Почему демонтаж системы Семашко был ошибкой: о чем умолчали авторы реформ

Сейчас в это уже трудно поверить, но основная часть XX века прошла под знаком лидерства нашей страны в развитии общественного здравоохранения. Даже на момент начала реформ отрасли сначала в СССР (1988 год – внедрение в ряде регионов так называемого нового механизма хозяйствования и план правительства по многократному росту объема платных медуслуг), а затем в Российской Федерации (принятие закона о медицинском страховании в 1991 и создание системы ОМС в 1993-м) многие западные страны или еще не имели универсальных медицинских гарантий, или относительно недавно добились охвата ими основной части населения при запредельно высоких с точки зрения советского опыта личных медицинских расходах граждан (табл. 1).Фото: 123rf.com1.Неравные условия2.«Мягкая сила»3.Ветер перемен 4.Вне конкуренции

Таблица 1

Страна

1975 год, охват медгарантиями работающего населения*, %

Год нормативной общедоступности медпомощи всем группам населения**

1989 год, доля личных расходов граждан в текущих расходах на здравоохранение***, %

СССР

100

1936

3,9****

США

нет данных

нет до сих пор

20,5

Ирландия

71

нет до сих пор

16,8

Нидерланды

74

2006

11,2 (1998)

Новая Зеландия

нет данных

2000

11,4

Франция

94

1999

11,7 (1990)

Бельгия

96

1994

20,7 (2003)

Швейцария

100

1994

32,3 (1995

Германия

72

1988

11,4

Испания

нет данных

1986

19,5 (1991)

Австралия

нет данных

1984

16,1

Канада

нет данных

1984

15,1

Португалия

нет данных

1979

25,7 (2000)

Италия

91

1978

20,0

Австрия

88

1967

17,8 (2000)

Дания

нет данных

1973

14,8

Финляндия

нет данных

1963

17,3

Япония

нет данных

1961

14,5 (1995)

Норвегия

100

1956

15,4 (1990)

Швеция

100

1955

14,5 (2000)

Великобритания

100

1946

11,4 (1990)

* Тanzi V., Schuknecht L. Public Spending in the 20th Century: A Global Perspective. Cambridge University Press; 2000

** год принятия закона или иной нормы, утверждающей право всех граждан на общедоступность медицинских гарантий/социальное медстрахование

*** OECD (2024), Health spending (indicator), в случае отсутствия информации по 1989 году приведены данные по первому году их доступности

**** рассчитано по статистическому сборнику «Охрана здоровья в СССР», Москва, Финансы и статистика,1990.

Неравные условия

При этом условия большинства западных стран облегчали создание общедоступной медицины: небольшой размер государств, хорошо развитая сеть близко расположенных друг к другу городов, высокая плотность и зажиточность населения, сильная экономика, многовековая школа медицинской науки и подготовки врачей.

Напротив, стартовая ситуация СССР в 20—30 годах прошлого века была кошмаром для организаторов здравоохранения. Огромная, крайне неравномерно развитая территория, низкая плотность населения и его массовая нищета, большие расстояния между городами, слабая экономика, катастрофическая нехватка кадров и отсутствие в ряде национальных окраин какой-либо медицины. Чтобы в этих условиях в кратчайшие сроки гарантировать общедоступность медпомощи по всей территории страны, нужно чудо. Его сотворили Николай Семашко и его коллеги, создав уникальную по экономической эффективности систему инноваций, которая позволяет до минимума снизить затраты на здравоохранение и выжать из них максимальную отдачу.

Западная система социального страхования требует высокого уровня производства и доходов населения, она тормозит развитие экономики налоговой нагрузкой на труд. Не имея развитой экономики и нуждаясь в ее ускоренном развитии, СССР заменил удерживаемые из зарплат взносы более солидарными общими налогами. Это позволило снять налоговую нагрузку с труда и быстро наращивать финансирование здравоохранения в условиях низкого уровня производства.

Читать статью  Как медорганизации оформить использование такси в служебных целях

Создание в СССР первого в мире министерства здравоохранения и замена попыток регулирования рыночного «закона джунглей» государственным централизованным планированием позволило эффективно распределять ресурсы в зависимости не от развития регионов и платежеспособности населения, а исходя из его потребностей в медицинской помощи.

До Семашко санитарная полиция и лечащие врачи работали независимо друг от друга, в СССР они были объединены Минздравом, что позволило сократить затраты на лечение и охрану здоровья граждан. Главный санитарный врач был первым замминистра здравоохранения и отвечал за контроль всех значимых факторов, влияющих на здоровье населения — от загрязнения окружающей среды и охраны труда до соблюдения санитарных норм в градостроительстве и эпидемической обстановки.

Превращение здравоохранения в государственную службу, врачей в госслужащих с высоким уровнем соцгарантий и объединение клиник в общенациональную сеть позволило удерживать кадры даже в «медвежьих углах» и с минимальными затратами гарантировать доступность помощи по всей территории страны.

Замена давно забывших клиническую практику страховых экспертов управляющей вертикалью главных специалистов — практикующими врачами с огромным клиническим опытом, личным авторитетом и широкими административными правами — позволило обеспечить эффективный контроль качества помощи и развитие кадров.

Разорительный для общественных финансов рыночный антагонизм страховщиков и клиник — первые хотят платить меньше, вторые получить больше, и из-за слабой конкуренции в медицине это решается не снижением цен и борьбой за качество, а ростом затрат — был решен объединением врачей и финансистов в единую систему Минздрава СССР с общей задачей обеспечить доступность и высокое качество медпомощи с минимумом издержек.

Недостатки страховой оплаты медицинских услуг — «взятые с потолка» тарифы, приписки, высокие административные и транзакционные издержки, потери рабочего времени врачей на страховой документооборот, навязывание услуг, «снятие сливок» и селекция пациентов — были удачно решены финансированием медорганизаций по смете. Простота сметного финансирования, его способность максимально точно покрывать и жестко контролировать постоянные затраты — причина его популярности в бизнесе и государстве во всем мире. В силу того, что до 90% текущих расходов здравоохранения — постоянные затраты, сметное финансирование позволило СССР значительно снизить затраты на медицинскую помощь по сравнению со странами со страховой оплатой услуг. По данным ряда исследований, сегодня развитые страны с бюджетным финансированием здравоохранения расходуют в среднем на 1% ВВП меньше при более высоких показателях здоровья населения, чем государства со страховой моделью.

«Мягкая сила»

Эффективность этих решений была доказана опытом стран «третьего мира» с низким доходом, которые благодаря помощи советских специалистов создали эффективные системы общедоступной медицины значительно раньше, чем многие развитые государства: Монголия, Куба, Алжир. Здравоохранение стало важной, если не главной «мягкой силой» СССР в холодной войне.

Дадим слово далекому от любви к коммунизму советологу, профессору Бостонского университета Майклу Филду (Soviet Soviet Socialized Medicine: An Introduction, 1967): «Советский режим создал всеобъемлющую национальную систему здравоохранения и медицинского обслуживания, которая может служить образцом для любой модернизирующейся страны. Нельзя утверждать, что Советский Союз — великая держава благодаря системе здравоохранения, но среди факторов, способствующих этому могуществу, здравоохранение — один из основных. Советская медицина — одно из наиболее впечатляющих и позитивных достижений советского режима, которое одобряет подавляющее большинства населения. Вызов, брошенный советской медициной Западу и Соединенным Штатам, внушителен. В силу характера современного оружия и уверенности в самоубийстве при его применении, борьба за умы людей между Востоком и Западом принимает форму того, что каждая система может предложить людям. В этом отношении советский проект медицины, предоставляемой в качестве государственной услуги и финансируемой за счет налогов, с его конституционным обеспечением бесплатной и профессиональной медицинской помощи всему населению, имеет более широкую идеологическую привлекательность, особенно для слаборазвитых стран, чем частно-государственная американская модель. Как выразился в личной беседе министр здравоохранения Индии: «Мы не можем позволить себе систему американского типа; для наших нужд и с нашими ресурсами советская модель бесконечно более актуальна». Слаборазвитым странам не терпится решить проблемы со здравоохранением — это решение придет в первую очередь в форме государственной медицины, и Советы будут рады помочь в этих вопросах. Не меньшую тревогу у Запада и особенно американцев вызывают темпы подготовки врачей в Советском Союзе по сравнению с США: до 25% всех врачей мира сегодня — советские врачи. СССР вскоре сможет экспортировать врачей в слаборазвитые районы мира; он уже делает это в ограниченных масштабах. Во второй половине XX века медицинский миссионер заменит своего религиозного коллегу прошлых лет в качестве средства мирного проникновения».

Читать статью  Низкий уровень цинка служил фактором риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности

Не удивительно, что первая в капиталистическом мире система общедоступной помощи в Великобритании получила название «национальная служба здравоохранения», а ее создатель Э. Бивен на слушаниях в британском парламенте заявлял: «Если вы спрашиваете, выступаю ли я сторонником методов планового хозяйства, которые развивает Россия, то мой ответ: да». Все без исключения западные страны шли к общедоступной медпомощи, прагматично гибридизируя свои рыночно-страховые системы с принципами системы Семашко: создавая профильные министерства, заменяя регулирование рынка госпланированием, социальное страхование — общими налогами, оплату услуг — финансированием работы медорганизаций: подушевое финансирование, глобальный бюджет/гибкая смета.

Ветер перемен 

Закономерный вопрос: если система Семашко была так эффективна, почему было принято решение заменить ее на архаичную и более дорогую рыночно-страховую модель, от которой многие западные страны уже отказались к моменту начала реформ здравоохранения в России?

Подобно тому, как в сказке Пушкина старуха хотела от золотой рыбки все больше, ничего не давая взамен, так и элита позднего СССР требовала от здравоохранения безусловного удовлетворения растущего спроса населения, одновременно сокращая финансирование (рис. 1). В этих условиях технологическое отставание советской медицины, износ ее фондов и рост недовольства населения были неизбежны. Однако, оказавшись у разбитого корыта, элита предпочла вместо признания ошибок и их исправления объявить систему Семашко малоэффективным элементом коммунистического режима и начать бесконечные реформы. Заодно была предпринята попытка дискредитации самого Николая Семашко — его имя на некоторое время исчезло из названия созданного им головного института по организации здравоохранения.

Рис. 1

front-z-700_(2).jpg (112 KB)

Источники:

1 Народное хозяйство СССР в 1980 г. Статистический ежегодник. Москва, Финансы и статистика, 1981.

2 Народное хозяйство СССР в 1990 г. Статистический ежегодник. Москва, Финансы и статистика, 1991

3 Our World In Data (based on OECD Stat, Lindert (1994), OECD (1993) https://ourworldindata.org/grapher/public-health-expenditure-share-gdp

Читать статью  Пазлы импортозамещения: в каких областях российская медтехника вышла на первые позиции

Сразу ответим критикам, которые укажут на разную методологию расчета ВВП стран ОЭСР и валового общественного продукта (ВОП) в СССР. Мы сравниваем не абсолютные показатели, а динамику относительных показателей — изменение доли расходов на общественное здравоохранение от общего объема производства за два последних десятилетия СССР. Но даже с учетом разницы методологии бросается в глаза многократное отставание доли созданной экономикой стоимости, выделяемой на здравоохранение СССР по сравнению со странами ОЭСР. При этом сравниваются текущие (без капитальных затрат) расходы стран ОЭСР с общими затратами (текущие + капитальные) СССР. То есть отставание СССР было еще значительнее, чем на графике.

Из-за старения населения, эпидемии неинфекционных болезней и технологического взрыва в медицине выделяемая странами ОЭСР на здравоохранение доля ВВП быстро росла, увеличившись за период 1970—1990 годов в среднем на 1,7% ВВП. Напротив, в СССР доля ВОП на здравоохранение за два десятилетия не только не выросла, но и снизилась на 0,1% по номиналу. Фактически падение было значительнее, если учесть инфляцию, которая ускорилась в СССР в период 1986–1990 годов.

Но даже в этих неприемлемых для любой западной системы условиях созданная Семашко система, как стойкий оловянный солдатик, верно служила народу, демонстрировала чудеса эффективности, сохраняя высокий уровень доступности помощи населению, а медработникам — приличные зарплаты. В 1989 году среднемесячная зарплата врачей в системе Минздрава СССР составляла 243,1 руб. при среднемесячной зарплате рабочих и служащих в 240,4 руб. Это свидетельствует не о недостатках советской системы, а ровно наоборот — о ее удивительно высокой эффективности.

Поэтому первопричина кризиса советского здравоохранения никак не связана с принципами Семашко. Наоборот, созданная им система намного опередила свое время и стала методологической основой движения развитых стран к общедоступной медпомощи.

Вне конкуренции

Приведем еще один неожиданный аргумент. Даже сегодня в России сохранилась часть этой системы, которая демонстрирует превосходство как над коммерческими системами, так и общедоступными госклиниками, финансируемыми из средств ОМС. Речь идет о ведомственной медицине, текущие расходы которой в СССР покрывались по общим нормативам из бюджета, но «свое» ведомство брало на себя капитальные затраты и дополнительное текущее финансирование.

Иначе говоря, ведомственные больницы — точно такая же часть системы Семашко, работающая по тем же принципам, просто с адекватным финансированием. Эта часть советского здравоохранения благополучно пережила реформы и расширилась, а сегодня она по-прежнему лидирует по популярности у врачей и пациентов. Своя ведомственная система медицинского обслуживания сотрудников есть даже у Минздрава России. Какие еще нужны аргументы, что для компетентных профессионалов система Семашко по-прежнему вне конкуренции?

Поэтому самым очевидным решением в начале 90-х годов было не ломать систему Семашко, меняя ее на более дорогую и менее эффективную рыночно-страховую модель, а сосредоточиться на наполнении здравоохранения деньгами с простым критерием — довести финансирование общедоступных клиник до уровня ведомственных. Заметим, что нет объективных помех для того, чтобы вернуться к этому сценарию сегодня. Единственная настоящая ошибка — не исправлять прошлых ошибок.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *