Периодонтит хронический

Периодонтит хронический

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

Название протокола: Периодонтит хронический

Периодонтит хронический – хроническое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ –Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица – 1.Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Классификация

Клиническая классификация периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]:

1. Острый верхушечный периодонтит:
а) фаза интоксикации;
б) фаза экссудации: серозная, гнойная

2. Хронический верхушечный периодонтит:
а) фиброзный;
б) гранулирующий;
в) гранулематозный;

3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;
б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;
в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза [2, 3, 4, 5, 7]

Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:

Хронический верхушечный периодонтит характеризуется скудной симптоматикой.

Таблица – 2. Данные опроса

Диагноз	Жалобы	Анамнез
Хронический фиброзный периодонтит	Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи.	зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
Хронический гранулирующий периодонтит	на неприятные ощущения, чувство тяжести, распирания, неловкости в зубе, может отмечаться небольшая болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда жалоб больной может не предъявлять.	ранее зуб болел, периодически появляется свищ с гнойным отделяемым, который через некоторое время исчезает.
Хронический гранулематозный периодонтит	Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи.	зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
Хронический периодонтит в стадии обострения	на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб, «чувство выросшего зуба».	зуб ранее болел, либо проводилось лечение.

Физикальное обследование:

Диагноз	Осмотр	Зондирование	Перкуссия	Пальпация
Хронический фиброзный периодонтит.	лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая.	безболезненное	безболезненная, при проведении сравнительной перкуссии пациент отмечает небольшую болезненность	безболезненная
Хронический гранулирующий периодонтит.	лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. На десне может выявляться свищ с гнойным отделяемым, либо рубец от него.	зондирование безболезненное	Перкуссия безболезненная,	безболезненная положительный симптом вазопареза
Хронический гранулематозный периодонтит.	лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая.	зондирование безболезненное	перкуссия безболезненная, но могут быть неприятные ощущения при проведении сравнительной перкуссии.	безболезненная
Обострение хронического периодонтита.	асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба. Коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, гнилостный запах из зуба. Возможна подвижность зуба. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована	безболезненное	перкуссия болезненная	слизистой десны и переходной складки в области причинного зуба болезненная. Положительный симптом вазопареза.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД
5. рентгенография зуба.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Лабораторные исследования (по показаниям): нет.

Инструментальные исследования:

Диагноз	Реакция зуба на температурный раздражитель	ЭОД, мкА	Рентгенография
Хронический фиброзный периодонтит.	боли нет	свыше 100 мкА	расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.
Хронический гранулирующий периодонтит.	боли нет	свыше 100 мкА	определяется очаг разрежения костной ткани без четких границ в виде языков пламени.
Хронический гранулематозный периодонтит.	боли нет	свыше 100 мкА	очаг разрежения костной ткани у верхушки корня с четкими контурами округлой или овальной формы.
Обострение хронического периодонтита.	боли нет	свыше 100 мкА	соответствует одной из форм хронического периодонтита

Показания для консультации специалистов: по показаниям — консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Хронические формы периодонтита дифференцируем:
— между собой,
— с хроническим гангренозным пульпитом,
— со средним кариесом,
— с глубоким медленнопрогрессирующим кариесом.

Хронический периодонтит в стадии обострения дифференцируем с острым периодонтитом в фазе экссудации, периоститом и острым остеомиелитом.

Таблица – 5. Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита

Признак

Хронический периодонтит

Хронический гангренозный пульпит

Средний кариес

Глубокий кариес медленно прогрессирующий

фиброзный

гранулематозный

гранулирующий

Жалобы

Может быть чувство тяжести в зубе

Иногда чувство тяжести в зубе

Чувство тяжести, неловкости, распирания в зубе

Длительная боль от горячего

Боль от химических раздражителей

Кратковременная боль от температурных раздражителей

Осмотр

Коронка зуба изменена в цвете. Кариозная полость сообщается с полостью зуба

Кариозная полость в пределах плащевого дентина

Кариозная полость в пределах околопульпарного дентина

Наличие свища с гнойным отделяемым

Зондирование зуба

безболезненное

Болезненность в устьях каналов

Болезненность по дентино-эмалевому соединению

Болезненность по дну

Перкуссия зуба

Безболезненная

Состояние регио-нарных лимфоузлов

Безболезненные, не увеличены

Реакция на температурные раздражители

Боль отсутствует

Длительная боль от горячего

Может быть кратковременная боль

Быстропроходящая боль

Данные рентгенографии

Умеренное расширение периодонталь-ной щели

Разрежение костной ткани у верхушки корня с четкими контурами

Разрежение костной ткани у верхушки корня с нечеткими контурами

Изменений нет

Данные ЭОД

Свыше 100 мкА

80-90 мкА

2-6 мкА

10-12 мкА

Общее состояние

Не нарушено

Таблица — 6 Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита в стадии обострения

Признаки	Диагноз
	Острый периодонтит в фазе экссудации	Хронический периодонтит в стадии обострения			Периостит	Острый гнойный остеомиелит
Жалобы	на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на причинный зуб, «чувство выросшего зуба».				Постоянная, ноющая боль в челюсти	На неприятный запах, острая боль во всей челюсти
Анамнез	зуб заболел впервые	причинный зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
		после появления отека боль уменьшилась
Внешний осмотр	имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба
Подвижность зуба	подвижность причинного зуба		неподвижны					подвижность причинного и рядом стоящих зубов
Кариозная полость	не сообщается с полостью зуба	сообщается с полостью зуба
Зондирование	безболезненное
Перкуссия	Резко болезненная				Нескольких зубов слабо болезненная		Слабо болезненная
Пальпация	болезненная				Болезненная по переходной складке в области нескольких зубов		Болезненная, «муфтообразный» инфильтрат
Состояние регионарных лимфатических узлов	Увеличены, болезненны при пальпации
Реакция на температурный раздражитель	боли нет
ЭОМ, мкА	Свыше 100 мкА
Рентгенография	изменений нет	рентгенологическая картина соответствует одной из форм хронического периодонтита
Общее состояние	страдает
	головная боль, нарушение сна, аппетита				Субфебрильная температура	Озноб, лихорадка

Лечение

Цели лечения:

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· исключить сенсибилизацию организма.

Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]:

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
Применяют следующие методы лечения:
1. Консервативный метод;
2. Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия).
По показаниям проводится премедикация.

Таблица – 7. Лечение хронических форм периодонтита.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба.
Второе	Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Таблица — 8 Лечение хронического периодонтита в стадии обострения.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога.
Второе	Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала с наложением временной пломбы.
Третье	удаление временной повязки, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Лечение в одно посещение.
Показания:
— наличие свищевого хода в однокорневом зубе,
— при проведении периостотомии в однокорневом зубе.
Методика: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная, химическая и антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы.

Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 11, 14, 15]:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Назначение	Групповая принадлежность	Название лекарственного препарата или средства/ МНН	Дозировка, способ применения	Разовая доза, кратность и длительность применения
Для обезболивания Выбрать из предложенного:	Местные анестетики	Аrticaine + epinephrine	1:100 000, 1:200 000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание	1:100 000, 1:200 000 По 1,7 мл, однократно
		Articaine + epinephrine	4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
		Лидокаин/ lidocainum	2% раствор, 5,0 мл инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
Для антисептической обработки Выбрать из предложенного:	Хлорсодержащие препараты	Гипохлорит натрия	3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
		Хлоргексидина биглюконат/ Хлоргексидин	0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
	Йодсодержащие препараты	Йодинол/ Iodinolum	1% раствор 100 мл, внутриканально	Однократно 2-3мл
Для эндоповязок Выбрать из предложенного:	Производные фенола	Крезофен	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
		Крезодент	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
Для химической обработки корневых каналов Выбрать из предложенного:	Препараты на основе ЭДТА	Канал плюс	Гель 5г внутриканально	Однократно необходимое количество
		МД-гель-крем	Гель 5г , внутриканально	Однократно необходимое количество
		RC-PREP	Гель 10г внутриканально	Однократно необходимое количество
Для временной обтурации корневых каналов Выбрать из предложенного:	Временные пломбировочные материалы для корневых каналов	Абсцесс-ремеди	Порошок 15 мг, жидкость 15 мл, внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
		Иодент	Паста 25 мг, внутриканально	Однократно необходимое количество
		Демеклоциклин+Триамцинолон	паста 5 г внутриканально	Однократно необходимое количество
		Водная суспензия гидроксида кальция	Порошок 100г, дистиллированная вода 5мл внутриканально	Однократно 0,05 мл дистиллированной воды смешать с порошком до пастообразной консистенции
Постоянные пломбировочные материалы для корневых каналов Выбрать из предложенного:	эвгенолсодержащие	Эндофил	Порошок 15г, жидкость 15 мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
		Эндометазон	Порошок 15г, жидкость 15мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
	на основе эпоксидных смол	АН плюс	Паста А 4 мг Паста В 4 мг внутриканально	Однократно 1:1
		АН-26	Порошок 8г, паста 7,5г внутриканально	Однократно 1:1
	кальцийсодержащий	Сиалапекс	Базовая паста 12г Катализатор 18г внутриканально	Однократно 1:1
	на основе резорцин-формалина	Резодент	Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл внутриканально	Жидкости 1:1 и смешать с порошком до пастообразной консистенции
Для наложения изолирующей прокладки Выбрать из предложенного:	Стеклоионо мерные цементы под пломбировочные материалы светового и химического отверждения	Кетак моляр	Порошок А3 – 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
		Кавитан плюс	Порошок 15г, жидкость 15мл Изолирующая прокладка	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
		Ионосил	паста 4г, паста 2,5г Изолирующая прокладка	Однократно необходимое количество
	Цинк-фосфатные цементы под пломбировочные материалы химического отверждения	Адгезор	Порошок 80г., жидкость 55г Изолирующая прокладка	Однократно 2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать
для наложения постоянной пломбы композитные пломбировочные материалы Выбрать из предложенного:	Светового отверждения

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9/14263