Вопросы ревматологу о ревматоидном артрите
Поговорили с Кирой Зоткиной — ревматологом, терапевтом.
Вы узнаете, почему возникает ревматоидный артрит, можно ли его предупредить, как лечат это заболевание, помогают ли диеты, БАДы и физиотерапия, какие анализы точно не нужны и когда стоит обратиться к ревматологу.
Что вы узнаете
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Что такое ревматоидный артрит простыми словами?
Если совсем просто, ревматоидный артрит — это заболевание, при котором иммунная система воспринимает клетки синовиальной оболочки суставов как нечто чужеродное и начинает их атаковать. Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность полости сустава.
Ревматоидный артрит — клиника Майо
Это заболевание системное, то есть поражаться может любой сустав. Но есть суставы, которые ревматоидный артрит, скажем так, больше любит, — это мелкие суставы кистей.
Ревматоидный артрит — всегда полиартрит, поражение множества суставов. Болезнь может начаться с одного сустава, но в процессе все равно присоединяются другие.
ЧТО ПОСЛУШАТЬ
Новый сезон подкаста «Прием»
Обсуждаем хронические заболевания: от мигрени до диабета. Как с ними жить и можно ли вылечить?
Как часто встречается ревматоидный артрит?
Если брать ревматологические болезни, то часто. Если сравнивать с другими заболеваниями в популяции, то нет. Например, распространенность ревматоидного артрита в России — 0,61%. А артериальной гипертензии — более 40%. Разница огромная.
Глобальная распространенность ревматоидного артрита — Международная ревматология
Ревматоидный артрит относительно других заболеваний встречается редко, поэтому и ревматологов в России и мире немного. Их не требуется столько, сколько, например, кардиологов.
Ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин, — примерно в пять раз. Пик заболеваемости в среднем приходится на 40 лет, хотя болезнь может проявиться в любом возрасте.
У детей немного другая классификация ревматологических болезней, понятия ревматоидного артрита там нет. Есть ювенильный артрит, который условно можно вылечить: бывает, что ребенок прошел лечение и во взрослом возрасте болезни нет. У взрослых ревматоидный артрит — хроническое заболевание с пожизненной терапией.
Детский артрит — Американский центр по контролю и профилактике заболеваний
Почему развивается ревматоидный артрит?
Точной причины никто не знает. К заболеванию есть генетическая предрасположенность. Но нет конкретного гена, отвечающего именно за ревматоидный артрит, — это несколько генов, которые зачастую включаются только после воздействия какого-то триггера. Таким триггером может быть инфекция, стресс, беременность, климакс и другие факторы.
Ревматоидный артрит — Национальная служба здравоохранения Великобритании
Иногда бывает так, что вроде бы никаких триггеров не было, а болезнь возникла — как будто сама по себе, на ровном месте.
На приеме ревматолог всегда спрашивает у пациента, болели ли родственники аутоиммунными заболеваниями, в частности ревматологическими. Вероятность того, что дети заболеют, выше, если ревматоидный артрит был у родителей, но зависимость не прямолинейная. Нет такого, что если болели близкие родственники, то болезнь обязательно будет.
То есть к ревматоидному артриту приводит комплекс причин при условии генетической предрасположенности к этому заболеванию.
Сейчас есть гипотеза о том, что рост числа аутоиммунных и аллергических заболеваний связан с изменением среды и микробиоты кишечника. То есть люди живут преимущественно в городах, а не в сельской местности, питаются по-другому , микробиом кишечника стал беднее, это влияет на иммунную систему. Другое дело, что на нынешнем этапе развития науки невозможно оценить микробиоту и как-то ее изменить. Повлиять на нее можно только с помощью рационального и разнообразного питания.
Можно ли предотвратить ревматоидный артрит?
Повлиять на возникновение ревматоидного артрита сложно, поскольку неизвестно, из-за чего точно развивается заболевание. Например, курение — фактор риска. Но это фактор риска не только для артрита, но и для множества других заболеваний.
Есть общие рекомендации, которые укладываются в понятие здорового образа жизни. То есть здоровый образ жизни в том числе предупреждает аутоиммунные заболевания, но первичной профилактики именно для ревматологических заболеваний не существует.
По каким симптомам человек может заподозрить у себя ревматоидный артрит?
Важный признак — скованность суставов по утрам. Например, сложно сжать кисть в кулак. Такая скованность должна длиться более 30 минут — если меньше, то это, скорее всего, норма, особенно когда накануне была физическая нагрузка.
Ревматоидный артрит — Американский центр по контролю и профилактике заболеваний
В целом при ревматоидном артрите человек утром чувствует себя хуже, чем вечером, несмотря на то, что поспал и отдохнул.
Также могут быть утренние боли в суставах, припухание суставов, их увеличение в размерах — например, становится сложно снять кольцо с пальца.
Еще один значимый признак — симметричность поражения суставов. То есть поражается, например, не одно колено, а оба. Для ревматоидного артрита наиболее характерно поражение обеих кистей.
При ревматоидном артрите часто поражаются кисти, со временем суставы могут деформироваться. Источник: Gabdrakipova Dilyara / Shutterstock
Правда ли , что если боль в суставах усиливается после нагрузки, то это не ревматоидный артрит?
При воспалительных артропатиях, к которым относят ревматоидный артрит, движение, как правило, наоборот, облегчает состояние. То есть с утра человеку хуже, потом он подвигается, разомнется — в течение дня станет легче, к вечеру симптомы могут уйти.
Большинство людей в тот или иной период жизни испытывают боли при нагрузке — например, боль в коленях при подъеме по лестнице. Это не относится к ревматическим заболеваниям. Причина в дегенеративно-дистрофических процессах, которые бывают у всех. Причем для их профилактики и лечения тоже нужна физическая нагрузка.
Есть ли анализы, которые точно покажут ревматоидный артрит?
Не надо самостоятельно сдавать анализы — лучше обратиться к врачу, который определит, что именно нужно и нужно ли вообще.
Так, обычные маркеры воспаления — СОЭ и С-реактивный белок — повышаются при любом воспалительном процессе.
Есть специфические анализы, но они тоже не говорят о ревматоидном артрите на 100%. Например, уровень ревматоидного фактора в крови может повышаться при ревматоидном артрите. Но он повышается и при некоторых других заболеваниях, а также может встречаться у здоровых людей — примерно у 4% молодежи, с возрастом это число растет.
Ревматологические тесты — Американская академия семейных врачей
Еще более специфичный показатель, увеличение которого характерно только для ревматоидного артрита, — АЦЦП, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Но, опять же , есть здоровые люди, у которых выявляются такие антитела. У них ревматоидный артрит может никогда не начаться.
Кроме того, существует так называемый серонегативный ревматоидный артрит, когда специфических изменений в анализах нет. При этом есть воспаление и характерные рентгенологические признаки.
Не существует анализов, которые можно сдать и тут же поставить диагноз. Врач всегда оценивает комплекс признаков, в первую очередь симптомы болезни.
В лабораториях часто предлагают комплекс анализов на ревматоидный артрит. Но сдавать их нужно только по назначению врача. Источник: invitro.ru
Какие еще анализы пациенты с подозрением на ревматоидный артрит часто сдают зря?
Очень часто пациенты сдают сами или им назначают в поликлиниках анализ крови на АСЛО, или антистрептолизин-О. У него нет диагностического значения во взрослом возрасте, также он не имеет никакого отношения к ревматоидному артриту.
Люди часто сталкиваются со стрептококковой инфекцией, у них вырабатываются антитела, в анализах будет повышение АСЛО. Это не означает, что есть артрит. А главное, от уровня АСЛО не зависит ни диагноз, ни назначенное лечение, поэтому сдавать его незачем.
Этот анализ применяют только в диагностике острой ревматической лихорадки, которая встречается у детей после перенесенной стрептококковой ангины. Там тоже есть свои правила назначения — это дополнительный параметр, а не основной критерий диагностики.
Есть еще анализ на антинуклеарный фактор, который может повышаться у здоровых людей и после перенесенных инфекций, в том числе после COVID-19.
Когда пациенты видят отклонения, они начинают искать у себя какие-либо заболевания, поэтому я в принципе не рекомендую сдавать иммунологические и другие подобные анализы без консультации врача.
Антинуклеарные антитела — Американский колледж ревматологии
Правда ли , что ревматоидный артрит всегда приводит к инвалидности, разрушению суставов?
Неправда. Сейчас есть лечение, существует выбор среди нескольких групп препаратов с разными механизмами действия. Врачи могут подобрать те, что будут подходить пациенту.
Если человек постоянно принимает подобранную терапию и она эффективна, разрушения суставов не будет.
Основная цель лечения ревматоидного артрита — как раз сохранить суставы, чтобы человек мог жить нормально. На продолжительность жизни заболевание особо не влияет, детей с ним заводить тоже можно. Человек живет так же , как все другие люди. Единственное отличие — нужно постоянно принимать терапию.
Раньше, когда не было современных препаратов, ревматоидный артрит приводил к инвалидности. Сейчас мы все реже видим серьезные изменения в суставах — обычно такое бывает, если человек заболел давно, когда современного лечения еще не было, либо если он отказывается от терапии.
Как сейчас лечат ревматоидный артрит?
Первая линия терапии, то, что врачи пробуют в первую очередь, стандартная базисная терапия — это цитостатики и другие препараты, подавляющие иммунную систему. Самый известный — метотрексат. Есть люди, которым он не помогает или которые его плохо переносят, тогда им подбирают другой препарат.
Не существует анализа, который сказал бы , какое лекарство будет лучше работать у конкретного пациента. Врачи всегда используют метод подбора, поэтому первое время нужно чаще посещать ревматолога. Также есть препараты, совместимые с беременностью, — ревматолог участвует в ведении беременности и подбирает лечение на этот период.
Следующая линия терапии — генно-инженерная биологическая терапия, ГИБТ. Это блокаторы различных молекул, участвующих в воспалении: блокаторы фактора некроза опухоли α, блокаторы интерлейкина-6 и другие.
Есть такие препараты, как ингибиторы янус-киназ. Это новые препараты, которые блокируют специальные белки, участвующие в передаче сигнала о воспалении к ядру клетки. Они есть и в России, в том числе российского производства — по эффективности не уступают зарубежным.
Биологическая терапия эффективная, но дорогостоящая. Пациенты получают ее по квотам, иногда с этим возникают проблемы, особенно в регионах, потому что такое дорогое лечение зачастую нужно принимать пожизненно. Но многим людям с ревматоидным артритом помогают стандартные базисные препараты.
Раньше в лечении ревматоидного артрита активно использовали гормоны, в частности преднизолон. Сейчас их иногда назначают только на короткий срок, потому что они снимают воспаление и боль, но не останавливают деформацию суставов — в отличие от современной базисной и биологической терапии.
Можно ли при ревматоидном артрите со временем отменить терапию?
Как правило, терапия пожизненная. Есть понятие «окно возможностей». Допустим, ревматоидный артрит выявили рано, начали лечение в течение трех месяцев от появления симптомов. В этом случае прогноз благоприятный, быстрее и проще можно достичь ремиссии, когда человека совсем ничего не беспокоит. Тогда можно попробовать снизить дозу препаратов до минимальной.
Полная отмена терапии не предусмотрена в клинических рекомендациях, но на практике такие попытки могут быть в рамках индивидуального подхода. Все пациенты разные, у кого-то ревматоидный артрит протекает агрессивно, у кого-то — легко: боли несильные, в процесс вовлечено меньше суставов.
С генно-инженерными препаратами тоже нет такого, что если человек начал ими лечиться, то теперь от них зависит. Конечно, если другие лекарства не помогали, то симптомы, скорее всего, вернутся после отмены ГИБТ. Но можно прервать лечение на некоторое время по разным причинам.
Еще допустимо расширить промежутки между приемами препарата — например, делать инъекции раз в три недели, а не две. Это возможно под контролем анализов и самочувствия, после консультации с врачом.
Я призываю не читать чаты, не спрашивать у других пациентов, кто и чем лечится. Терапию подбирают индивидуально: то, что подходит одному, другому может навредить.
Что может влиять на обострения ревматоидного артрита?
Врачи стремятся к тому, чтобы человек с ревматоидным артритом, получая терапию, всегда хорошо себя чувствовал, чтобы у него ничего не болело.
Но есть факторы, которые могут вызывать обострение болезни. Например, инфекции — на то время, пока человек болеет, некоторые препараты временно отменяют. Также провоцировать обострение могут сильные стрессы. Иногда на терапию могут влиять другие хронические болезни, которые есть у человека.
Некоторые пациенты с ревматоидным артритом отмечают, что их самочувствие меняется в разное время года. Например, кто-то плохо переносит холод и отсутствие солнца. Плюс зимняя одежда — это дополнительный вес, может становиться меньше физической активности, меняться питание. Все эти факторы могут сказываться на самочувствии.
Но нельзя сказать, что ревматоидный артрит — заболевание с сезонными обострениями или как-то зависящее от климата. Во всем мире его распространенность примерно одинакова.
Чего не стоит делать людям с ревматоидным артритом?
Значительных ограничений для пациентов с ревматоидным артритом нет. Есть общие рекомендации ограничить алкоголь и отказаться от курения — они актуальны для всех людей.
Алкоголем не стоит злоупотреблять. В целом, если пациент с ревматоидным артритом выпьет на праздник бокал вина, ничего криминального не случится. Но безопасной дозы алкоголя не существует, в идеале лучше вообще не пить.
Курение при ревматологических заболеваниях достоверно увеличивает риск обострений, снижает эффективность терапии, способствует прогрессированию заболевания. Его точно стоит полностью исключить.
Курение и ревматоидный артрит — Международный журнал молекулярных наук
Разрешена ли людям с ревматоидным артритом физическая нагрузка?
Физическая нагрузка сама по себе обладает противовоспалительным эффектом. Пациентам с ревматоидным артритом рекомендована хотя бы минимальная гимнастика, простая физкультура. В целом, если человек в ремиссии и у него ничего не болит, он может заниматься любым спортом, который ему нравится.
В период обострений нужно подбирать движения так, чтобы не перегружать пораженный сустав, но и совсем обездвиживать его вредно. Например, если сильно болят колени, можно делать упражнения на тазобедренный и голеностопный суставы — мышцы ног все равно должны работать. Есть специалисты-реабилитологи, которые помогают подобрать упражнения, вернуться к повседневной деятельности и физической активности.
Нужна ли при ревматоидном артрите специальная диета?
Питанию при ревматоидном артрите посвящено много исследований. Нет никаких оснований для ограничивающих диет, отказа от отдельных групп продуктов. Например, убирать из рациона глютен имеет смысл только для людей с подтвержденной его непереносимостью.
Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуют средиземноморский тип питания. Там нет строгих ограничений. Важно есть фрукты и овощи три раза в день, лучше сезонные — подойдут любые, даже обычные свекла и морковка. Приветствуются молочные продукты как источник кальция. Красное мясо рекомендуют ограничить до раза в неделю, лучше выбирать птицу и рыбу. Это обычная система питания, которая подходит всем.
Встречаются пациенты, утверждающие, что им легче на какой-нибудь конкретной диете. Например, они убрали молочные продукты, пищу с глютеном и стали чувствовать себя лучше. В таком случае они могут придерживаться выбранной системы питания. Главное — следить, чтобы питание было полноценным и они получали с едой все нужные соединения.
Источник https://journal.tinkoff.ru/list/rheumatology-arthritis/