Гарднереллез (гарднерелла)

Гарднереллез (гарднерелла)

• Лечащие врачи: Гинеколог, Уролог

Общие сведения

Гарднерелла что за инфекция? Гарднереллез представляет собой инфекцию урогенитального тракта женщины, обусловленную резким количественным/качественным нарушением нормальной микрофлоры влагалища, вызванной усиленным размножением условно-патогенной бактерии гарднереллы. Гарднерелла (Gardnerella vaginalis) представляет собой факультативный (необязательный, возможный) анаэроб.

Откуда появляется гарднерелла? Gardnerella vaginalis в небольшом количестве постоянно присутствует во влагалищной микрофлоре, то есть, на вопрос откуда появляется гарднерелла у женщин можно ответить, что Gardnerella vaginalis является составляющей нормального биоценоза влагалища и в незначительном количестве не оказывает существенного вреда. По данным различных авторов гарднерелла из влагалища выделяется у 5–60% здоровых женщин. Однако, понятие нормы существенно варьирует в связи с возрастом (периодами развития женского организма), географическим местом обитания и принадлежностью к той или иной этнической группе.

Вагинальная гарднерелла (лат. gardnerella vaginalis) представляет собой мелкие (длиной от 1,0 до 2,0 мкм и толщиной от 0,3 до 0,6 мкм), неподвижные грамвариабельные бактерии рода Gardnerella, которые не образуют спор и капсул и обладают полиморфизмом (разнообразием формы/структуры). Вырабатывает уксусную кислоту и аминокислоты.

G. vaginalis обладает высоким потенциалом вирулентности, основным из которых является продуцируемый нею вагинолизин (цитолитический токсин), вызывающий лизис эпителиальных клеток. G. Vaginalis также способна формировать на эпителии влагалища адгезивную биопленку, что позволяет ей выживать при концентрациях молочной в 4-8 раз выше, чем выдерживают бактерии вне пленок. Важнейшим свойством вагинальной гарднереллы является способность к продуцированию специфических антимикробных белков, обеспечивающих устойчивость микроорганизма к блеомицину, метициллину и аминогликозидам.

Вагинальная гарднерелла являются одной из наиболее частых причин бактериального вагиноза, который встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста и занимает одно из ведущих мест среди заболеваний влагалища. Несмотря на то, что бактериальный вагиноз характеризуется полимикробной природой, ведущим микроорганизмом, запускающим процесс является Gardnerella vaginalis. Частота его распространения существенно варьирует (от 17% до 80%) в зависимости от контингента обследованных женщин: 17–19% среди студенток; 20–25% среди беременных женщин; 24–40% среди женщин пролечившихся в отделениях венерических заболеваний, а среди женщин, обратившихся к гинекологу встречается в 15-86,8%.

В норме у здоровых женщин в структуре биоценоза влагалища доминируют (90-98%) лактобактерии (Lactobacillus spp), формирующие кислую среду влагалищного содержимого и лишь 5-10% микрофлоры приходится на облигатные анаэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы. В среднем у здоровых женщин соотношение анаэробной микрофлоры и аэробной находится 10:1. На рисунке ниже представлен спектр микроорганизмов биоценоза влагалища в норме.

В то время как при бактериальном вагинозе количество аэробных/анаэробных микроорганизмов увеличивается на несколько порядков, в частности, при вагинозе, обусловленном Gardnerella vaginalis, численность гарднерелл у женщин повышается в сотни раз.

Как правило, в условиях нормального биотопа условно-патогенные микроорганизмы пребывают во влагалище недолго и удаляются с током слизи мукоцилиарного эпителия. Однако, при нарушения защитных механизмов патогенные/условно-патогенные микроорганизмы факультативной флоры, в том числе и Gardnerella vaginalis прикрепляются непосредственно к клеткам влагалищного эпителия с их последующим размножением. При этом, происходит быстрое изменение нормальной микрофлоры влагалища — уменьшение количества/полное исчезновение лактобактерий и их замещение факультативной микрофлорой.

Следует отметить, что особенностью влагалищной микрофлоры является ее быстрая изменчивость под действием экзогенных (смена полового партнера, использование тампонов, частые спринцевания/влагалищные души) и эндогенных факторов (гипотиреоз, сахарный диабет, нейроэндокринные заболевания и др.). На микроценоз также существенно влияют различные физиологические/гормональные изменения (беременность, пубертатный период, менопауза, фазы менструального цикла, нарушения менструальной функции), а также неконтролируемый прием некоторых медикаментов (антибиотики, гормоны).

Гарднереллезом могут страдать не только женщины, но и мужчины, однако, из-за отсутствия условий для быстрого размножения/особенностей слизистой оболочки уретры гарднереллез у мужчин встречается редко. По данным литературы у мужчин, половых партнеров женщин с гарднереллезом в 50–70% отмечается колонизация уретры гарднереллой. При этом, как правило, у мужчин отсутствуют жалобы и их ничего не беспокоит, а носительство можно выявить лишь при обследовании лабораторными высокоточными методами.

Это обусловлено тем, что при попадании в организм мужчины рост G. vaginalis обычно быстро (в течение 2-3 дней) подавляется. Поэтому чаще речь идет бессимптомном носительстве и крайне редко гарднерелла вагиналис у мужчин вызывает уретрит, эпидидимит или простатит. В то время как гарднереллез у женщин может протекать с выраженной симптоматикой.

Несмотря на то, что гарднереллез у женщин непосредственной опасности для жизни не представляет он является фактором повышенного риска развития восходящей инфекции, воспалительных осложнений после инвазивных процедур/операций, абортов, кольпитов, абсцессов органов малого таза при внутриматочной контрацепции, послеродового эндометрита, преждевременных родов, бесплодия и др. Также это один из факторов риска повышенной восприимчивости к ИППП (генитальному герпес/ ВИЧ-инфекции), развития неоплазий шейки матки.

Официально гарднереллез к венерическим заболеваниям не относится, однако сексуальная активность женщин повышает риск развития дисбактериоза влагалища, поскольку сперма имеет щелочную среду (рН семенной жидкости 7,0).

Патогенез

Постоянно находящиеся во влагалищной среде лактобациллы (Lactobacillus spp) формируют достаточно устойчивый экологический барьер, препятствующий активному размножению условно-патогенной микрофлоры. Это обусловлено способностью лактобактерий перерабатывать гликоген, содержащийся в эпителиальных клетках влагалища женщин в молочную кислоту, что обеспечивает кислотную среду, а также вырабатывать адгезины, противомикробные вещества и перекись водорода. Лактобактерии также стимулируют фагоцитарную активность макрофагов/нейтрофилов, а также образование секреторных иммуноглобулинов и интерферонов. Все эти антагонистические свойства Lactobacillus по отношению к патогенной флоре, их ферментная и витаминообразующая функции поддерживают природную влагалищную среду и устойчивость к инфекционным заболеваниям верхних отделов урогенитального тракта.

При неблагоприятных условиях отмечается увеличении роста бактериальной условно-патогенной флоры, доля лактобацилл снижается и постепенно происходит колонизация влагалищной среды. Быстро размножающиеся анаэробы выделяют аминокислоты/жирные кислоты, которые и выделяют неприятный запах протухшей рыбы.

Гарднереллы также образуют специфическую биологическую плёнку, что затрудняет процесс восстановления естественной микрофлоры влагалища. Бактериальные аномальные амины, продуцируемые гарднереллой вагиналис вместе с уксусной/янтарной органическими кислотами, находящимися во влагалище, оказывают цитотоксическое действие, вызывая тем самым отторжение эпителиальных клеток, приводящего к обильным вагинальным выделениям. Как следствие — образование патогномоничных так называемых «ключевых клеток» (клетки эпителия влагалища, покрытые гарднереллами (рис. 1 ниже).

Также в патогенезе существенную роль имеют гормональные изменения в организме женщины, происходящие на протяжении всей ее жизни. Эпителий свода влагалища активно реагирует на изменение гормональной среды и в первоочерёдно — на уровень стероидных гормонов. Так, рост/созревание многослойного плоского эпителия происходит под действием эстрогена, также как продукция слизистого секрета и синтез гликогена. Аналогичное пролиферативное действие на влагалищный эпителий оказывают и андрогены. Так, прогестерон тормозит процесс созревания многослойного плоского эпителия и, если его содержание увеличено, клетки созревают лишь до промежуточного слоя. Также, под его действием происходит цитолиз/десквамация плоского многослойного эпителия с высвобождением гликогена в просвет влагалища, из которого под воздействием клеточных ферментов продуцируются сахара (декстроза/мальтоза), являющиеся основной питательной средой для лактобацилл.

При уменьшении выработки стероидных гормонов (период постменопаузы/у девочек до периода менструаций) происходит изменение цитолиза/десквамации, уменьшение уровня гликогена, что вызывает повышение рН влагалища и способствует росту гарднерелл. Ниже на рисунке схематически показан процесс развития бактериального вагиноза.

Гарднереллез у женщин сопровождается нарушениями местного иммунитета, проявляющееся снижением концентрации IgA, IgG а также увеличением концентрации IgM и отсутствием реакции клеточных факторов.

Страдает и общий иммунитет, что выражается увеличением реакции торможения миграции лейкоцитов и трансферрина.

Классификация

Свежий процесс (срок заражения не более двух месяцев).

• Острая стадия, протекающая с выраженной симптоматикой в виде гиперемии, резкой боли внизу живота, отёка слизистых оболочек, обильных серозно-гнойные выделений из влагалища, жжения, зуда, болезненного частого мочеиспускания.
• Подострая стадия, характеризующаяся стёртыми проявлениями: тянущие боли внизу живота, зуд, жжение, характерны появления дискомфорта при мочеиспускании, скудные серозные выделения, отёк слизистых оболочек и незначительная гиперемия.
• Торпидная стадия — протекает практически бессимптомно/присутствует слабо выраженные симптомы.

Хронический процесс (срок заражения более двух месяцев). При этом симптомы заболевания отсутствуют или слабо выражены.

Причины

Причины возникновения гарднереллеза достаточно многочисленны. Среди многообразия причин развития гарднереллеза выделяют внешние/внутренние факторы. К внешним факторам относятся:

• Незащищенные частые половые контакты, смена полового партнера, частые влагалищные души, куннилингус, неправильное использование индивидуальных гигиенических средств для интимной гигиены (тампонов, прокладок), ношение негигроскопичного облегающего белья, характер флоры у партнеров.
• Нерациональный рацион питания с недостатком молочнокислых продуктов.
• Использование противозачаточных средств (гормональных препаратов, презервативов со спермицидной смазкой, вагинальных свечей с 9-ноноксинолом).
• Венерические заболевания.
• Неконтролируемый прием системных/местных антибиотиков.

К факторам внутренней среды относятся:

• Физиологические гормональные изменения: пубертатный период, беременность, менопауза.
• Эндокринные изменения и расстройства.
• Иммунодефицитные состояния (длительное лечение цитостатиками/антибиотиками, лучевая терапия, авитаминоз) или снижение уровня иммунной защиты.
• Стресс/эмоциональное или физическое переутомление.
• Дисбаланс микрофлоры и хронические заболевания мочеполового/кишечного тракта.

В целом, причины гарднереллеза в каждом конкретном случае индивидуальны.

Как передается гарднелла и передается ли от женщины к мужчине? Если гарднереллез рассматривать как половую инфекцию, то путями передачи гарднелл могут быть: половой контакт, контактно-бытовой путь заражения и вертикальный путь инфицирования (внутриутробно/при родах от матери к девочке).

Симптомы

Симптомы гарднереллы у женщин во многом определяются характером течения (острый, хронический процесс). При этом практически у 50% женщин гарднеллез может протекать бессимптомно. При бессимптомном течении клинические проявления отсутствуют при положительных данных лабораторного исследования. Симптомы гарднереллы в остром периоде сводятся к жалобам пациенток на обильные выделения белого/серого цвета из половых путей, зачастую с неприятным характерным «рыбным», запахом, особенно в период менструации или после окончания незащищенного полового акта, что обусловлено эякуляцией семенной жидкости имеющей щелочную среду (рН 7. 0) вызывающей возрастание рН вагинальной среды. Под влиянием щелочной среды амины трансформируются в свободное состояние и поскольку они являются летучими, формируется этот запах.

При прогрессировании процесса выделения становятся более густыми, приобретают зеленовато- желтоватую окраску, пенятся, становятся слегка липкими/тягучими и распределяются равномерно по стенкам влагалища. При этом, количество белей может существенно варьировать от умеренных до обильных. У большинства пациенток отмечаются дизурические явления и диспареуния. У 25–30% женщин присутствуют жалобы на боли во влагалище/зуд и жжение в области вульвы, рези/болезненности, при мочеиспускании, болей в надлобковой области/внизу живота (редко).

При вялом (хроническом) течении гарднереллеза отмечается кратковременный зуд и скудные водянистые серовато-белые выделения.

Симптомы гарднереллеза у мужчин в большинстве случаев отсутствуют или манифестируют симптоматикой уретрита (зуд в уретре/жжение во время мочеиспускания, скудные, серозно-слизистые выделение из уретры беловатого цвета.

Анализы и диагностика

К диагностическим критериям гарднереллеза относятся:

• Наличие обильных выделений с неприятным запахом из влагалища.
• Появление «рыбного» запаха при проведении аминного теста (при смешивании влагалищных выделений и гидроокиси калия в равных пропорциях).
• Повышение pH среды влагалища свыше 4,5.
• Наличие в мазках окрашенных по Граму «ключевых клеток».

Наиболее актуальными в практической медицине являются методы:

• Микроскопии окрашенного по Граму вагинального мазка. При бактериоскопии мазков кроме наличия «ключевых клеток», дополнительными признаками являются: преобладание клеток эпителия над лейкоцитами; обнаружение в поле зрения менее 5 лактобацилл.
• Исследование биологического материала (отделяемое сводов/стенок влагалища и цервикального канала, моча, отделяемое уретры, после массажа).
• Реакция иммунофлюоресценции.
• Полимеразная цепная реакция, ДНК-гибридизация.

Норма гарднереллы в мазке у женщин — менее 10 в 4 КОЕ/мл. Выявление в большом количестве G. vaginalis (более 10 в 4 КОЕ/мл) на фоне наличия клинической симптоматики бактериального вагиноза свидетельствует, что непосредственным возбудителем является именно G. vaginalis. Гарднереллез необходимо дифференцировать с другими урогенитальными заболеваниями, вызванными хламидией, трихомонадой и гонококком.

Лечение

Чем лечить гарднереллу и можно ли вылечить это заболевание? Лечение гарднереллеза комплексное (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое) и предусматривает 3 этапа.

Деконтаминация гарднерелл во влагалище. С этой целью назначаются антибактериальные препараты, которые содержат имидазольные кольцо как внутрь (Метронидазол, Клиндамицин, Орнидазол), так и местно в виде свечей (Тержинан, Клион-Д, Далацин, Нео-пенотран). Установлено, что пероральный прием метронидазола в дозах о 800-1200 мг/день ведет к излечению заболевания в течение 5-7 дней у 90% пациенток.

Однако такую большую дозу Метронидазола можно назначать лишь женщинам без сопутствующей патологии. Зачастую пероральный прием Метронидазола вызывает побочные явления (диспептические расстройства, головную боль, аллергические реакции, металлический привкус во рту). Поэтому предпочтение отдают местному (интравагинальному) введению препарата (мазь или свечи) который по эффективности не уступает оральной терапии, поскольку он вносится непосредственно в колонизированную возбудителями нишу, что позволяет достигнуть эффективности при использования относительно небольших доз препарата, а также исключается воздействие его на здоровые ткани и снижается риск развития побочных реакций. К частым осложнениям его приема относится кандидозный вульвовагинит, для профилактики которого необходимо назначать такие лекарства, как Флуконазол, Нистатин, Дифлюкан или другие антифунгальные препараты.
Ниже в таблице представлены схемы лечения гарднереллеза у женщин.

Препараты для лечения гарднерелл у женщин желательно подбирать индивидуально с учетом микробиоценоза влагалища и кишечника, поскольку между ними имеется взаимосвязь (постоянное подселение из ануса условно-патогенных микроорганизмов). Поэтому в лечении гарднерелл вагиналис важно оценить микробиоценоз кишечника и включать препараты для коррекции одновременно микрофлоры влагалища и кишечника.

Достаточно эффективным в отношении G. vaginalis является и антибиотик Хемомицин. Его назначение особенно показано в случаях присоединения инфекции урогенитального тракта (цервицит/неосложненный уретрит). С целью лечения гинекологических заболеваний на фоне гарднеллеза может назначаться Макмирор.

Восстановление естественного вагинального биомикроценоза. Лечение гарднерелл у женщин на втором этапе предусматривает коррекцию что достигается путем назначения пробиотиков/эубиотиков (свечи с лакто/бифидобактериями). Для активации факторов местного иммунитета и регуляции дисбиотических процессов (стимуляции рост лактофлоры влагалища) рекомендуется назначать Лактобактерин, Бифидумбактерин, Ацилакт, Биовестин, Вагилак, Линекс, Бифиформ и др. (см. таблицу ниже).

Повышение общего/местного иммунитета. С этой целью назначаются поливитамины/иммуномодуляторы (Супрадин, Витрум, Иммунал, Амиксин, Виферон, Эхинацея, Аскорбиновая кислота, Иммуномакс, Иимунофан, Неовир, Тимоген, Левамизол и др.). Это позволяет ускорить восстановление иммунитета, нормальной микрофлоры влагалища, быстрее купировать симптоматику.

В подавляющем большинстве случаев гарднереллеза лечение мужчинам не назначается, поскольку гарднерелла не задерживается в их организме. Однако, если у мужчины-партнера обнаружена gardnerella vaginalis и ее присутствие сопровождается специфической симптоматикой для лечения гарднереллеза, у мужчин используются те же препараты что и для женщин. Схема лечения гарднереллеза у мужчин и длительность терапии определяется выраженностью симптоматики. При наличии осложнений (уретрит, простатит) проводится их лечение. Вылечить гарднереллез у мужчин можно за 5-10 дней в среднем.

При наличии жжения, зуда, боли проводится симптоматическое лечение местно анестезирующими препаратами. Важным условием является одновременное лечение обоих партнёров. При этом, в этот период следует отказаться от незащищенных половых контактов.

Источник https://medside.ru/gardnerellez-gardnerella