Метастазы в печени
- Лечащие врачи: Гепатолог, Онколог, Хирург
- Диеты при болезни: Диета 5-й стол, Диета при заболевании печени
Общие сведения
Метастазы являются одним из важнейших признаков прогрессирования злокачественной опухоли, проявляющейся в колонизации опухолевыми клетками дистантных органов и служащими в подавляющем большинстве случаев причиной смерти от рака.
Метастазирование раковых клеток может происходить различными путями:
- Лимфогенный путь — по лимфатическим сосудам, при котором развитие вторичной опухоли происходит в лимфоузлах.
- Гематогенный путь — раковые клетки переносятся кровью и локализуются в различных органах. Как правило такие клетки заносятся в обильно снабжающееся кровью органы (печень/легкие).
- Имплантационный путь (по полостям тела, по брюшине/плевральной полости).
Метастатический рак печени относится к одному из наиболее часто встречаемых метастатических поражений при заболеваниях онкологического генеза, что обусловлено спецификой строения этого органа и выполняемыми функциями. Ориентировочно встречается у 1/3 пациентов со злокачественными новообразованиями различной локализации, из которых почти 50% приходится на висцеральные органы, кровь из которых оттекает через систему воротной вены (чаще при злокачественных опухолях кишечника). Среди локализаций первичных опухолей в других органах наиболее часто метастазы в печени наблюдаются при раке молочных желез, желудка, легких, поджелудочной железы, желчного пузыря и мочеполовой системы (рис. ниже).
В РФ ежегодно диагностируют около 450 тыс. новых случаев метастазирования в печень. Характерными признаками метастатических поражений печени являются множественные опухолевые узлы (узловые формы) с вовлечением в патологический процесс большого объема печеночной паренхимы с возможной локализацией как в центре печени, так и на ее поверхности. Так, в 75% случаев отмечается тотальное поражение печени, в 16% — единичные метастазы и в 9% — солитарные метастазы. Диаметр метастазов может варьировать от незначительного (нескольких миллиметров) до большого (нескольких сантиметров), имеют округлую/неправильную формы и чётко выраженные контуры.
Гистологическая структура метастазов в печень, как правило, соответствует гистологической структуре первичного очага, реже — отмечается несоответствие гистологических/патологоанатомических характеристик метастазов и первичной опухоли, обусловленное разной степенью дифференцировки клеток рака. При этом, удельный вес пациентов с первично резектабельными метастазами в печени варьирует в пределах 20-25%, а в 75-80% случаев метастатические новообразования в печени являются неоперабельными.
Патогенез
Появление в клетках печени раковых клеток обусловлено особенностями кровотока в органе, а именно его большим объемом (1,5 литра крови/мин.) и медленным многократным протеканием по сосудам маленького диаметра в печеночных дольках, что и создает предпосылки для высокой вероятности их оседания в органе.
Вначале онкоклетки отделяются от первичной опухоли, постепенно перемещаясь к сосуду, проникают в него. При этом связь (адгезия) между онкоклетками ослабевает и происходит склеивание с частицами матрикса. Затем клетки с током крови мигрируют и прикрепляются к сосудистой стенке другого органа и проникают через стенки артерий углубляясь в ткани, после чего происходит их активная пролиферация.
Классификация
Клиническая классификация метастазов в печени базируется на объеме поражения печени, в соответствии с чем выделяются:
- Первая стадия, для которой характерен единичный метастаз, а объем поражения печени не превышает 25%.
- Вторая стадия – характерны множественные/билобарные метастазы с объемом не более 25% или наличие единичного метастаза с объемом поражения печени 25-50%.
- Третья стадия – характерны множественные/билобарные метастазы с объемом поражения 25-50% или метастазы с общим объемом поражения более 50%.
Причины
Точные причины процесса метастазирования неизвестны. Процесс метастазирования чрезвычайно сложен и для его объяснения предложено множество концепций, моделей и гипотез. Как правило, процесс отделения онкоклетки начинается при достижении опухолью достаточного размера и создания клетками благоприятных условий: увеличения количества рецепторов на своей поверхности, чувствительных к факторам роста; подавлении иммунитета; провоцировании образования сосудистой сети в зоне локализации опухоли. Известно, что пусковыми факторами появление новых очагов могут быть различного рода травмирующие процессы (хирургическое удаление первичной опухоли/биопсия).
На сегодняшний день достоверно спрогнозировать появление вторичных опухолей практически невозможно и единственным методом является периодический контроль с использованием современных технологий (КТ/МРТ с контрастом) и др.
Симптомы
Метастазы в печени на начальных стадиях развития какими-либо симптомами практически не проявляются, реже проявляются неспецифическими симптомами такими как:
- Слабость/быстрая утомляемость.
- Выраженное снижение аппетита.
- Снижение массы тела.
- Землистый/желтушный окрас кожных покровов.
- При пальпации — уплотнение/болезненность печени.
По мере роста вторичных опухолей происходит растягивание капсулы печени и, соответственно, сдавливание желчных внутрипеченочных протоков в связи с чем симптомы метастазов печени становятся более выраженными. Пациенты жалуются на чувство давления/распирания/боли в животе, зуд кожи, анорексию, интоксикацию.
Появляется желтуха, фебрильная температура, которая не поддаются симптоматической коррекции, расширение поверхностных вен на животе. При пальпации — признаки гепатомегалии, часто развивается асцит. По мере прогрессирования развивается печеночная недостаточность/печеночная кома. Симптомы перед смертью могут варьировать, но чаще манифестируют чрезмерной общей слабостью, судорогами, позже развивается заторможенное состояние/потеря сознания, исчезают рефлексы.
Анализы и диагностика
Проводятся диагностические обследования для выявления локализации первичной опухоли, а также инструментальные методы обследования с целью визуализации метастазов и объема поражения печени (УЗИ, МРТ/ПЭТ с контрастом, ПЭТ/КТ-сканирование, ангиография). При невозможности выявить первичную опухоль для установления гистологического диагноза проводится биопсия измененных тканей печени.
Назначается лабораторный анализ крови, для которого характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличенная СОЭ/гипохромная анемия. В печеночных пробах (повышение активности щелочной фосфатазы/ГГТ). При серологической диагностике — увеличение альфа-фетопротеина (определение онкомаркера).
Лечение
Что делать и как лечить метастатический рак печени? Учитывая короткий срок выживаемости больных с вторичным раком печени главной задачей является выбор метода лечения с оптимальной эффективностью, позволяющий минимизировать риск распространения опухоли и сохраняющий на удовлетворительном уровне качество жизни пациентов. При выборе тактики терапии лечения метастазов печени необходимо учитывать:
- Количество метастазов/объем поражения ткани печени.
- Тип онкопатологии.
- Степень выраженности нарушения функции печени/других органов.
На сегодняшний день у пациентов со вторичными злокачественными опухолями печени хирургическое лечение является ключевым/ведущим методом, способствующим увеличению сроков выживаемости больных. Однако, резектабельными метастазами в печень принято считать унилобарные/солитарные метастазы, которые во время резекции можно полностью удалить. Основными показаниями к краевой резекции являются метастазы в печени, расположенные поверхностно, размер которых не превышает 5 см/наличие трех очагов диаметром до 3 см.
Расширенной резекции требуют метастазы, расположенные глубоко, диаметр которых превышает 5 см при удовлетворительном состоянии функции печени. Использование таких современных методов как аргоновый коагулятор/ультразвуковой деструктор-аспиратор позволяет проводить радикальные операции по резекции метастазов по методике «опухоль – свободные края», то есть на 1 см от границы опухолевого узла. При метастатическом поражении печени проведение гепатэктомии с трансплантацией печени хороших результатов не дает, что обусловлено высоким риском развития ранних рецидивов.
Также могут использоваться малоинвазивные локальные методики, направленные на деструкцию метастаза: химическая абляция путем чрескожного введения этанола, криоабляция, микроволновая коагуляция. Эффективным локальным методом лечения является радиочастотная абляция, которая заключается в воздействии на метастатический узел высокой температуры, образующейся под действием радиоволн, которые подаются в новообразование через тонкий зонд. Широкое применение находит и метод трансартериальной химиоэмболизации, при котором метастатический узел выключают из артериального кровотока, а затем оказывают воздействие химиопрепаратом (рис. ниже).
3А — метастазы рака в печени; 3В — проведенная химиоэмболизация (редукция опухоли); 3С — уменьшение метастазов после РЧА (радиочастотной абляции); 3D — состояние через 6 месяцев.
Однако, из-за поздней диагностики метастатического поражения печени радикальные операции можно провести только у 10-15% пациентов. В тех случаях, когда выполнение хирургических методов лечения по различным показаниям (тромбоз воротной вены, декомпенсированный цирроз, нарушения системы свертывания, выраженный цирроз) невозможно используется методы нехирургического лечения (химиотерапия/лучевая терапия).
При нерезектабельных метастазах в печень используются различные схемы паллиативной химиотерапии. Широко распространены методы комбинированного лечения пациентов с метастатическим поражением печени, включающее проведение адъювантной/неоадъювантной химиотерапии. С этой целью используются различные комбинации цитостатиков (Оксалиплатин, Иринотекан), таргетных препаратов (Бевацизумаб, Цетуксимаб, Авастин) в неоадъювантном режиме.
Следует отметить, что радикальная резекция метастазов в печень является целью как хирургов, так и химиотерапевтов. Поэтому, необходимо проводить максимально эффективную химиотерапию с включением в схему таргетных препаратов в течение 2-3 месяцев и точной оценкой ее эффекта с возможностью проведения операции. В ряде случаев (40-50%) достигается объективный эффект, соответственно, возрастает потенциальная возможность увеличить численность резектабельных больных.
В запущенных случаях при невозможности проведения операционного удаления метастазов и проведения химиотерапии (по состоянию здоровья) проводится симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненных функций и минимизацию болевого синдрома. Можно ли вылечить метастазы в печени? Достаточно часто на различных форумах посетители оставляют положительные отзывы о возможности излечения при метастазах в печень. Однако, возможность излечения пациентов реальна лишь для относительно небольшого количества пациентов с единичными метастазами небольшого размера. Но в случае стабилизации онкопроцесса и уменьшения в печени (на фоне неоадъювантной химиотерапии) метастатических очагов возрастает вероятность проведения радикальной операции – резекции печени/криодеструкции или радиочастотной абляции. Лечение народными средствами метастазов в печени неэффективно.
Источник https://medside.ru/metastazy-v-pecheni