Гестационный сахарный диабет протокол лечения

Предиабет

Предиабет – это состояние, когда показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигли значений, позволяющих поставить диагноз сахарный диабет 2 типа [1,2].
Повышение уровня сахара в крови является континуумом и, следовательно, предиабет не может считаться полностью благоприятным состоянием.
Предиабет – это состояние высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, и всегда предшествует СД2т.
Предиабет также, хотя и в меньшей степени, как и СД2т повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных, неврологических и других нарушений [1,9].

Код(ы)МКБ-10:

Код Название
R73.0 Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе Диабет: химический, латентный;
Нарушенная толерантность к глюкозе; предиабет
R73.9 Гипергликемия неуточненная

Дата разработки протокола: 2020 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВОП/СВ врач общей практики/ семейный врач
ГПН глюкоза плазмы натощак
ГСД гестационный сахарный диабет
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМТ индекс массы тела
НТГ нарушенная толерантность к глюкозе
НАЖБП неалкогольная жировая болезнь печени
ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ рандомизированное клиническое испытание
САД систолическое АД
СД сахарный диабет
СД2т сахарный диабет 2 типа
СМИ скелетно-мышечный индекс
СМР средний медицинский работник
СПКЯ синдром поликистозных яичников, поликистоз яичников
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ТГ триглицериды
ФА физическая активность
ХБП хроническая болезнь почек
ХПН хроническая почечная недостаточность
ХЛВП холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЛНП холестерин липопротеидов низкой плотности
ADA American Diabetes Association (Американская Диабетическая Ассоциация)
CDC Centerfor Disease Control (Центр по контролю заболеваний США)
DCCT The Diabetes Control and Complications Trial
ESC European Society of Cardiology (Европейское Общество Кардиологии)
GCP Good clinical practice (хорошая/лучшая клиническая практика)
HbA1c гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IDF International Diabetes Federation (Международная Федерация Диабета)
NCD-RisC NCD Risk Factor Collaboration (Сотрудничество по факторам риска неинфекционных заболеваний)

Пользователи протокола: семейные врачи/врачи общей практики, терапевты, педиатры, подростковые врачи, кардиологи, эндокринологи, медицинские сестры.

Категория пациентов: взрослые, подростки и дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+),результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Для оценки риска развития предиабета и СД2т используется шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), [8]. Эта шкала позволяет оценить 10-летний риск СД 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), с 85 % точностью. Данная шкала используется у людей старше 25 лет (см. приложение 1).

Жалобы: нет

Анамнез: наличие СД у родственника первой линии (отец, мать, брат, сестра), для детей и подростков – также у родственника второй линии родства (тетя, дядя, бабушка, дедушка), низкий вес для гестационного возраста при рождении (несовпадение гестационного возраста и веса), наличие у человека АГ и других ССЗ, малоподвижный образ жизни, принадлежность к азиатской расе, женщины с СПКЯ и гестационным диабетом, прием атипичных антипсихотиков (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.).

  • У бессимптомных взрослых пациентов, один раз в год, если они имеют избыточную массу тела или ожирение (ИМТ≥25 кг/м² или ≥23 кг/м² для азиатов) и при наличии одного или более из нижеперечисленных дополнительных факторов риска [1, 3, 4,5, 6,7]:
  • У женщин, которые имели гестационный диабет (ГСД) или рождение крупного плода (4 кг и более) в анамнезе. Они должны наблюдаться и обследоваться на предиабет и СД2т–один раз в год. Диабет, развившийся во время беременности, повышает риск появления предиабета в последующем [1].
  • Все остальные взрослые должны проходить обследование на предиабет и СД2т в возрасте 45 лет и старше (≥ 45 лет), каждые три года. Чем старше человек, тем выше риск предиабета. Риск начинает расти с 45 лет, а в возрасте 65 лет риск повышается экспоненциально [1, 3 — 7].
  • Лица с нормальным ИМТ, но имеющие абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см у женщин и >90 см у мужчин азиатской расы,>88 см у женщин и >102 см у мужчин европейской расы), повышенное АД (САД≥140или ДАД ≥90 мм рт.ст.) или высокий уровень общего холестерина (˃ 5 ммоль/л)[1, 3, 4, 5, 6, 7], должны обследоваться — один раз в год.
  • Лица с недостаточной мышечной массой, особенно нижних конечностей (СМИ для мужчин должен быть
  • Пациенты, получающие атипичные антипсихотики (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.) [1]
  • Дети и подростки [1, 3 — 7] с избыточным весом (ИМТ> 85-го процентиля по возрасту и полу) или ожирение (ИМТ> 95-го процентиля) (A) плюс имеющие любые два признака:

Начинать обследование детей рекомендуется в 10 лет или с началом полового созревания. Если результаты тестов (ГПН, ПГТТ или HbA1с) нормальные, то достаточно их повторять каждые 3 года. В некоторых случаях (нарастание массы тела, повышение АД, появление дислипидемии и др.) обследование на предиабет возможно проводить чаще [1].

Физикальное обследование:
Визуальная оценка распределения жира (скопление жира на животе указывает на избыточный висцеральный жир). Осмотр кожи конечностей (акантозис нигриканс), других участков на наличие ксантом и ксантелазмов (повышение уровня ОХ, дислипидемия), трофических язв и отеков нижних конечностей может дать дополнительные сведения о наличии заболеваний, повышающих риск предиабета.

  • глюкоза плазмы натощак:5.6–6.9 ммоль/л (100 — 125 мг/дл)
  • 2-часовая глюкоза плазмы:7.8–11.0 ммоль/л (140–199 мг/дл)
  • гликированный гемоглобин HbA1c:5.7–6.4%
  • Оценка липидного профиля (ОХ, ХЛВП, ХЛНП, ТГ) важна, т.к. дислипидемия часто сопутствует предиабету и нуждается в немедикаментозной и медикаментозной коррекции [9].
  • Другие лабораторные и инструментальные тесты проводятся по необходимости и связаны с подозрением на или наличием других заболеваний [10 — 13], прежде всего сердечно-сосудистых (ИБС, АГ, ХСН, ФП и др.), почечных (ХБП, ХПН), неврологических (инсульт, нейропатии и пр.) и эндокринных (ТТГ, Т3, Т4, анти-ТПО). Ряд проспективных исследований показали связь развития СД и повышения уровня мочевой кислоты [14].
  • Стратификация сердечно-сосудистого риска у лиц с предиабетом. Лица без ССЗ, у которых имеется предиабет не обязательно имеют повышенный риск ССЗ и требуют оценки риска ССЗ в той же степени, что и общая популяция. Если у пациента с предиабетом имеется АГ, то оценка риска проводится в соответствии с национальным протоколом РК по артериальной гипертензии [15].

Показания для консультации специалистов:
Для лиц с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40) — консультация хирурга для проведения метаболической хирургии
Для лиц с сопутствующими заболеваниями консультации профильных специалистов проводятся по необходимости, направление выписывает ВОП/СВ, терапевт, педиатр или узкий специалист.

Диагностический алгоритм (схема):

Диагностический алгоритм для детей 10 лет и старше


Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: нет.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение предиабета как самостоятельного состояния проводится исключительно амбулаторно, преимущественно в организациях ПМСП. Если предиабет сопутствует сердечно-сосудистым, эндокринным или другим заболеванием, то его коррекция может проводиться узкими специалистами в контексте лечения основного заболевания в соответствии с существующими протоколами для этих заболеваний.
Основными целями лечения предиабета являются нормализация углеводного обмена (HbA1c), снижение САД и нормализация уровня липидов крови.

Немедикаментозное лечение
После установления диагноза предиабет необходимо прежде всего начинать немедикаментозное лечение, которое направлено на снижение веса, АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину, на отказ от курения и злоупотребления алкоголем, борьбу со стрессом и нормализацию сна.

Лечение избыточного веса и ожирения включает в себя ряд вмешательств: низкокалорийное питание, интермиттирующее голодание, повышение физической активности, лечение поведения, фармакотерапию и метаболическую хирургию.

Режим: амбулаторный. Рекомендованы дозированные физические нагрузки в соответствии с возрастом и тренированностью.

Рекомендации по физической активности.
— Физические нагрузки (например, быстрая ходьба) улучшают компенсацию углеводного обмена, снижают инсулинорезистентность, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела (В).
— Взрослым рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (рост на 50–70 % от исходной ЧСС) не менее 150 мин/неделю (А)
— Пациентам старше 45 лет риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.
— Детей, подростков и молодых пациентов с предиабетом, следует поощрять к умеренной или высокоэнергичной физической активности по крайней мере в течение 60 минут в день и к силовым тренировкам не менее 3 раз в неделю (B) и отказу от сидячего образа жизни (С)

Диета- необходимая составная часть лечения предиабета и направлена на снижение веса и АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину [17].

— У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно, но важно изменение характера питания (ограничение сладостей, других легкоусвояемых углеводов, обязательное употребление не менее 8 сырых фруктов и овощей в день).
— При ожирении рекомендовано снижение массы тела на 5-7% в течение 6-12 месяцев (А).
Снижение веса достигается низкокалорийным питанием со снижением на 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины) с ограничением легкоусвояемых углеводов (сладкой пищи и напитков, мучного), животных и транс- жиров или соблюдением средиземноморской диеты (А). Средиземноморская диета — богатая растительными полифенолами, полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами, может рассматриваться для уменьшения числа сердечно-сосудистых событий [9].
— Допустимо умеренное употребление некалорийных сахарозаменителей
— Показаны продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, фрукты, зелень) и ненасыщенными жирными кислотами (растительное масло в небольшом количестве, жирная рыба).
— Ограничение приема насыщенных жиров — Снижение употребления транс-жиров (Е)
— Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин (одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива), при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. (Е)
— Не рекомендуется назначение антиоксидантов (таких как витамин С, Е) ввиду недостаточной доказательной базы их эффективности и безопасности, особенно, в течение длительного времени (А)

Рекомендации по изменению образа жизни у пациентов с предиабетом [8].

Питание детей и молодых людей с предиабетом должно строиться на моделях здорового питания, в которых акцент делается на потреблении высококачественных продуктов с высоким содержанием питательных веществ и снижении потребления высококалорийных продуктов питания, не содержащих питательных веществ, в частности сахаросодержащих напитков. (В)

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1, 8]:

Фармакотерапев
тическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Бигуаниды метформин перорально A1

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапев
тическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
статины розувастатин перорально А
статины аторвастатин перорально А

Медикаментозная терапия:
Следует рассматривать возможность применения метформина у взрослых, с предиабетом для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа по 500-850 мг 2 раза в сутки, у детей с 10-летнего возраста метформин может применяться по 500 мг или 850 мг один раз в сутки во время или после приема пищи. [1, 18-20].

Целевые уровни показателей углеводного обмена при предиабете

HbA1c, %* Глюкоза плазмы натощак ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
< 5,7 < 7,8

При достижении гликемических целей следует:
— опираться на НbA1c, который является основным интегральным (за 3 предшествующих месяца) показателем гликемического контроля (А);
— стремиться к достижению уровня НbA1c — проводить оценку НbA1cодин раз в год у пациентов со стабильным контролем предиабета и целевыми показателями гликемии, при смене лечения или недостигнутом целевом уровне гликемии – раз в три месяца (Е).

  • всем больным с предиабетом, особенно с ИМТ>35 кг/м 2 , в возрасте < 60 лет,
  • женщинам с предшествующим гестационным диабетом (ГСД),
  • у тех, у кого HbA1C нарастает, несмотря на вмешательства по изменению образа жизни. (A)
Группы препаратов Механизм действия
Бигуаниды (метформин) Снижение продукции глюкозы печенью
Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
Снижение всасывания глюкозы в ЖКТ

Преимущества и недостатки метформина

Группа препаратов Снижение HbA1cнамонотерапии Преимущества Недостатки Примечания
Метформин 1.0-2,0% – низкий риск гипогликемии
– снижает массу тела
– потенциальный кардиопротек-
тивный эффект
– улучшает липидный профиль
– снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с ожирением
– снижает риск развития СД 2
у лиц с НТГ
– желудочно-кишечный дискомфорт
– риск развития лактатацидоза
(очень редко)
Противопоказан
при СКФ

при печеночной
недостаточности;

заболеваниях,
сопровождающихся гипоксией;

ацидозе
любого генеза;

Характеристика сахароснижающих препаратов

Группа
препаратов
Международное
непатентованное
название
Суточная
доза (мг)
Кратность
приема
(раз/ сутки)
Длительность
действия
(часы)
Бигуаниды метформин 500 – 2000 1–2 8–12

Алгоритм терапии метформином у пациентов с предиабетом:

С целью снижения риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта можно начинать терапию с 500 мг. 1 раз в сутки, в течение 1-й недели терапии (во время последнего приема пищи) с последующим увеличением дозы до 850 мг. 2 раза в сутки, к концу первого месяца терапии.
Длительное применение метформина может привести к дефициту витамина B12, поэтому надо предусмотреть периодическое определение уровня этого витамина, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией [1].

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДИАБЕТОМ
Европейское общество кардиологов для лечения пациентов в СД2т (и предиабетом) рекомендует так называемый многофакторный подход. Комбинированное снижение гликированного гемоглобина, систолического давления и липидов уменьшает число сердечно-сосудистых событий на 75% [21].

Рекомендации по контролю артериального давления у пациентов с предиабетом [21].

Целевые показатели АД на фоне антигипертензивной терапии предиабета и СД2т [21].

Показатель Целевые значения САД, мм рт. ст.
Для всех больных
Для лиц более старшего возраста (>65 лет) Менее строгий контроль, 130-139

Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с предиабетом [22-25].

* ингибиторы PCSK9 представляют собой класс препаратов, снижающих уровень ЛПНП и, следовательно, могут снижать частоту ССЗ.

Рекомендации по антиагрегантной терапии у пациентов с предиабетом [17].

Дальнейшее ведение: при выявлении предиабета пожизненное наблюдение для немедикаментозного и медикаментозного лечения с целью предотвращения перехода в СД2т.

НАБЛЮДЕНИЕ ЛИЦ С ПРЕДИАБЕТОМ И МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФАКТОРОВ РИСКА

Обязательное обследование

Показатель Частота обследования
НbА1с 1 раз в год, при появлении симптомов диабета (например, полиурия/полидипсия), нарастании веса– чаще
ИМТ (рост, вес) При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни
Измерение объема талии При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни
Контроль АД При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни. При наличии артериальной гипертонии – домашний мониторинг АД
Статус курения/рекомендация по отказу от курения/направление на консультацию специалиста по отказу от курения/прогресс в отказе от курения При каждом посещении врача с отметкой в истории болезни
Липидный профиль (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды) 1 раз в год и чаще, если пациент получает статины или другие липидснижающие препараты

Обследование по показаниям и рекомендуемые

Показатель Частота обследования
Уровень витамина В12 в крови Через год от начала терапии метформином или при появлении анемии, неврологических симптомов на фоне приема метформина
Биохимический анализ крови (мочевая кислота, креатинин, калий, АЛТ, АСТ) По показаниям (ожирение, лечение блокаторами РААС, мочегонными, статинами, подагра)
Осмотр сосудов глазного дня При наличии офтальмоскопа у врача ПМСП 1 раз в год
Консультация эндокринолога, кардиолога, окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга, психотерапевта, других специалистов При необходимости по решению семейного врача/врача общей практики, терапевта, педиатра
Биоимпедансометрия По возможности пациента для повышения приверженности снижению веса и здоровому питанию
  • показатели гликемии (HbA1c) ниже 5,7%
  • ИМТ ˂25 (для азиатов меньше 23).
  • уровень ХЛНП
  • САД

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2021/16619

Читать статью  Тиреоидит Риделя (Зоб Риделя, Фиброзный инвазивный тиреоидит)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *