Предиабет
Предиабет – это состояние, когда показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигли значений, позволяющих поставить диагноз сахарный диабет 2 типа [1,2].
Повышение уровня сахара в крови является континуумом и, следовательно, предиабет не может считаться полностью благоприятным состоянием.
Предиабет – это состояние высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, и всегда предшествует СД2т.
Предиабет также, хотя и в меньшей степени, как и СД2т повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных, неврологических и других нарушений [1,9].
Код(ы)МКБ-10:
| Код | Название |
| R73.0 | Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе Диабет: химический, латентный; Нарушенная толерантность к глюкозе; предиабет |
| R73.9 | Гипергликемия неуточненная |
Дата разработки протокола: 2020 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | – | артериальная гипертензия |
| АД | – | артериальное давление |
| ВОЗ | – | Всемирная организация здравоохранения |
| ВОП/СВ | – | врач общей практики/ семейный врач |
| ГПН | – | глюкоза плазмы натощак |
| ГСД | – | гестационный сахарный диабет |
| ИБС | – | ишемическая болезнь сердца |
| ИМТ | – | индекс массы тела |
| НТГ | – | нарушенная толерантность к глюкозе |
| НАЖБП | – | неалкогольная жировая болезнь печени |
| ПГТТ | – | пероральный глюкозотолерантный тест |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| РААС | – | ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
| РКИ | – | рандомизированное клиническое испытание |
| САД | – | систолическое АД |
| СД | – | сахарный диабет |
| СД2т | – | сахарный диабет 2 типа |
| СМИ | – | скелетно-мышечный индекс |
| СМР | – | средний медицинский работник |
| СПКЯ | – | синдром поликистозных яичников, поликистоз яичников |
| ССЗ | – | сердечно-сосудистые заболевания |
| ТГ | – | триглицериды |
| ФА | – | физическая активность |
| ХБП | – | хроническая болезнь почек |
| ХПН | – | хроническая почечная недостаточность |
| ХЛВП | – | холестерин липопротеидов высокой плотности |
| ХЛНП | – | холестерин липопротеидов низкой плотности |
| ADA | – | American Diabetes Association (Американская Диабетическая Ассоциация) |
| CDC | – | Centerfor Disease Control (Центр по контролю заболеваний США) |
| DCCT | – | The Diabetes Control and Complications Trial |
| ESC | – | European Society of Cardiology (Европейское Общество Кардиологии) |
| GCP | – | Good clinical practice (хорошая/лучшая клиническая практика) |
| HbA1c | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
| IDF | – | International Diabetes Federation (Международная Федерация Диабета) |
| NCD-RisC | – | NCD Risk Factor Collaboration (Сотрудничество по факторам риска неинфекционных заболеваний) |
Пользователи протокола: семейные врачи/врачи общей практики, терапевты, педиатры, подростковые врачи, кардиологи, эндокринологи, медицинские сестры.
Категория пациентов: взрослые, подростки и дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+),результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Для оценки риска развития предиабета и СД2т используется шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), [8]. Эта шкала позволяет оценить 10-летний риск СД 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), с 85 % точностью. Данная шкала используется у людей старше 25 лет (см. приложение 1).
Жалобы: нет
Анамнез: наличие СД у родственника первой линии (отец, мать, брат, сестра), для детей и подростков – также у родственника второй линии родства (тетя, дядя, бабушка, дедушка), низкий вес для гестационного возраста при рождении (несовпадение гестационного возраста и веса), наличие у человека АГ и других ССЗ, малоподвижный образ жизни, принадлежность к азиатской расе, женщины с СПКЯ и гестационным диабетом, прием атипичных антипсихотиков (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.).
- У бессимптомных взрослых пациентов, один раз в год, если они имеют избыточную массу тела или ожирение (ИМТ≥25 кг/м² или ≥23 кг/м² для азиатов) и при наличии одного или более из нижеперечисленных дополнительных факторов риска [1, 3, 4,5, 6,7]:
- У женщин, которые имели гестационный диабет (ГСД) или рождение крупного плода (4 кг и более) в анамнезе. Они должны наблюдаться и обследоваться на предиабет и СД2т–один раз в год. Диабет, развившийся во время беременности, повышает риск появления предиабета в последующем [1].
- Все остальные взрослые должны проходить обследование на предиабет и СД2т в возрасте 45 лет и старше (≥ 45 лет), каждые три года. Чем старше человек, тем выше риск предиабета. Риск начинает расти с 45 лет, а в возрасте 65 лет риск повышается экспоненциально [1, 3 — 7].
- Лица с нормальным ИМТ, но имеющие абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см у женщин и >90 см у мужчин азиатской расы,>88 см у женщин и >102 см у мужчин европейской расы), повышенное АД (САД≥140или ДАД ≥90 мм рт.ст.) или высокий уровень общего холестерина (˃ 5 ммоль/л)[1, 3, 4, 5, 6, 7], должны обследоваться — один раз в год.
- Лица с недостаточной мышечной массой, особенно нижних конечностей (СМИ для мужчин должен быть
- Пациенты, получающие атипичные антипсихотики (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.) [1]
- Дети и подростки [1, 3 — 7] с избыточным весом (ИМТ> 85-го процентиля по возрасту и полу) или ожирение (ИМТ> 95-го процентиля) (A) плюс имеющие любые два признака:
Начинать обследование детей рекомендуется в 10 лет или с началом полового созревания. Если результаты тестов (ГПН, ПГТТ или HbA1с) нормальные, то достаточно их повторять каждые 3 года. В некоторых случаях (нарастание массы тела, повышение АД, появление дислипидемии и др.) обследование на предиабет возможно проводить чаще [1].
Физикальное обследование:
Визуальная оценка распределения жира (скопление жира на животе указывает на избыточный висцеральный жир). Осмотр кожи конечностей (акантозис нигриканс), других участков на наличие ксантом и ксантелазмов (повышение уровня ОХ, дислипидемия), трофических язв и отеков нижних конечностей может дать дополнительные сведения о наличии заболеваний, повышающих риск предиабета.
- глюкоза плазмы натощак:5.6–6.9 ммоль/л (100 — 125 мг/дл)
- 2-часовая глюкоза плазмы:7.8–11.0 ммоль/л (140–199 мг/дл)
- гликированный гемоглобин HbA1c:5.7–6.4%
- Оценка липидного профиля (ОХ, ХЛВП, ХЛНП, ТГ) важна, т.к. дислипидемия часто сопутствует предиабету и нуждается в немедикаментозной и медикаментозной коррекции [9].
- Другие лабораторные и инструментальные тесты проводятся по необходимости и связаны с подозрением на или наличием других заболеваний [10 — 13], прежде всего сердечно-сосудистых (ИБС, АГ, ХСН, ФП и др.), почечных (ХБП, ХПН), неврологических (инсульт, нейропатии и пр.) и эндокринных (ТТГ, Т3, Т4, анти-ТПО). Ряд проспективных исследований показали связь развития СД и повышения уровня мочевой кислоты [14].
- Стратификация сердечно-сосудистого риска у лиц с предиабетом. Лица без ССЗ, у которых имеется предиабет не обязательно имеют повышенный риск ССЗ и требуют оценки риска ССЗ в той же степени, что и общая популяция. Если у пациента с предиабетом имеется АГ, то оценка риска проводится в соответствии с национальным протоколом РК по артериальной гипертензии [15].
Показания для консультации специалистов:
Для лиц с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40) — консультация хирурга для проведения метаболической хирургии
Для лиц с сопутствующими заболеваниями консультации профильных специалистов проводятся по необходимости, направление выписывает ВОП/СВ, терапевт, педиатр или узкий специалист.
Диагностический алгоритм (схема): 
Диагностический алгоритм для детей 10 лет и старше
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: нет.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение предиабета как самостоятельного состояния проводится исключительно амбулаторно, преимущественно в организациях ПМСП. Если предиабет сопутствует сердечно-сосудистым, эндокринным или другим заболеванием, то его коррекция может проводиться узкими специалистами в контексте лечения основного заболевания в соответствии с существующими протоколами для этих заболеваний.
Основными целями лечения предиабета являются нормализация углеводного обмена (HbA1c), снижение САД и нормализация уровня липидов крови.
Немедикаментозное лечение
После установления диагноза предиабет необходимо прежде всего начинать немедикаментозное лечение, которое направлено на снижение веса, АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину, на отказ от курения и злоупотребления алкоголем, борьбу со стрессом и нормализацию сна.
Лечение избыточного веса и ожирения включает в себя ряд вмешательств: низкокалорийное питание, интермиттирующее голодание, повышение физической активности, лечение поведения, фармакотерапию и метаболическую хирургию.
Режим: амбулаторный. Рекомендованы дозированные физические нагрузки в соответствии с возрастом и тренированностью.
Рекомендации по физической активности.
— Физические нагрузки (например, быстрая ходьба) улучшают компенсацию углеводного обмена, снижают инсулинорезистентность, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела (В).
— Взрослым рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (рост на 50–70 % от исходной ЧСС) не менее 150 мин/неделю (А)
— Пациентам старше 45 лет риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.
— Детей, подростков и молодых пациентов с предиабетом, следует поощрять к умеренной или высокоэнергичной физической активности по крайней мере в течение 60 минут в день и к силовым тренировкам не менее 3 раз в неделю (B) и отказу от сидячего образа жизни (С)
Диета- необходимая составная часть лечения предиабета и направлена на снижение веса и АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину [17].
— У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно, но важно изменение характера питания (ограничение сладостей, других легкоусвояемых углеводов, обязательное употребление не менее 8 сырых фруктов и овощей в день).
— При ожирении рекомендовано снижение массы тела на 5-7% в течение 6-12 месяцев (А).
Снижение веса достигается низкокалорийным питанием со снижением на 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины) с ограничением легкоусвояемых углеводов (сладкой пищи и напитков, мучного), животных и транс- жиров или соблюдением средиземноморской диеты (А). Средиземноморская диета — богатая растительными полифенолами, полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами, может рассматриваться для уменьшения числа сердечно-сосудистых событий [9].
— Допустимо умеренное употребление некалорийных сахарозаменителей
— Показаны продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, фрукты, зелень) и ненасыщенными жирными кислотами (растительное масло в небольшом количестве, жирная рыба).
— Ограничение приема насыщенных жиров — Снижение употребления транс-жиров (Е)
— Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин (одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива), при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. (Е)
— Не рекомендуется назначение антиоксидантов (таких как витамин С, Е) ввиду недостаточной доказательной базы их эффективности и безопасности, особенно, в течение длительного времени (А)
Рекомендации по изменению образа жизни у пациентов с предиабетом [8].
Питание детей и молодых людей с предиабетом должно строиться на моделях здорового питания, в которых акцент делается на потреблении высококачественных продуктов с высоким содержанием питательных веществ и снижении потребления высококалорийных продуктов питания, не содержащих питательных веществ, в частности сахаросодержащих напитков. (В)
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1, 8]:
| Фармакотерапев тическая группа |
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Бигуаниды | метформин | перорально | A1 |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Фармакотерапев тическая группа |
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| статины | розувастатин | перорально | А |
| статины | аторвастатин | перорально | А |
Медикаментозная терапия:
Следует рассматривать возможность применения метформина у взрослых, с предиабетом для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа по 500-850 мг 2 раза в сутки, у детей с 10-летнего возраста метформин может применяться по 500 мг или 850 мг один раз в сутки во время или после приема пищи. [1, 18-20].
Целевые уровни показателей углеводного обмена при предиабете
| HbA1c, %* | Глюкоза плазмы натощак ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
| < 5,7 | < 7,8 |
При достижении гликемических целей следует:
— опираться на НbA1c, который является основным интегральным (за 3 предшествующих месяца) показателем гликемического контроля (А);
— стремиться к достижению уровня НbA1c — проводить оценку НbA1cодин раз в год у пациентов со стабильным контролем предиабета и целевыми показателями гликемии, при смене лечения или недостигнутом целевом уровне гликемии – раз в три месяца (Е).
- всем больным с предиабетом, особенно с ИМТ>35 кг/м 2 , в возрасте < 60 лет,
- женщинам с предшествующим гестационным диабетом (ГСД),
- у тех, у кого HbA1C нарастает, несмотря на вмешательства по изменению образа жизни. (A)
| Группы препаратов | Механизм действия |
| Бигуаниды (метформин) | Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Снижение всасывания глюкозы в ЖКТ |
Преимущества и недостатки метформина
| Группа препаратов | Снижение HbA1cнамонотерапии | Преимущества | Недостатки | Примечания |
| Метформин | 1.0-2,0% | – низкий риск гипогликемии – снижает массу тела – потенциальный кардиопротек- тивный эффект – улучшает липидный профиль – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с ожирением – снижает риск развития СД 2 у лиц с НТГ |
– желудочно-кишечный дискомфорт – риск развития лактатацидоза (очень редко) |
Противопоказан при СКФ |
при печеночной
недостаточности;
заболеваниях,
сопровождающихся гипоксией;
ацидозе
любого генеза;
Характеристика сахароснижающих препаратов
| Группа препаратов |
Международное непатентованное название |
Суточная доза (мг) |
Кратность приема (раз/ сутки) |
Длительность действия (часы) |
| Бигуаниды | метформин | 500 – 2000 | 1–2 | 8–12 |
Алгоритм терапии метформином у пациентов с предиабетом:
С целью снижения риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта можно начинать терапию с 500 мг. 1 раз в сутки, в течение 1-й недели терапии (во время последнего приема пищи) с последующим увеличением дозы до 850 мг. 2 раза в сутки, к концу первого месяца терапии.
Длительное применение метформина может привести к дефициту витамина B12, поэтому надо предусмотреть периодическое определение уровня этого витамина, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией [1].
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДИАБЕТОМ
Европейское общество кардиологов для лечения пациентов в СД2т (и предиабетом) рекомендует так называемый многофакторный подход. Комбинированное снижение гликированного гемоглобина, систолического давления и липидов уменьшает число сердечно-сосудистых событий на 75% [21].
Рекомендации по контролю артериального давления у пациентов с предиабетом [21]. 
Целевые показатели АД на фоне антигипертензивной терапии предиабета и СД2т [21].
| Показатель | Целевые значения САД, мм рт. ст. |
| Для всех больных | |
| Для лиц более старшего возраста (>65 лет) | Менее строгий контроль, 130-139 |
Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с предиабетом [22-25].
* ингибиторы PCSK9 представляют собой класс препаратов, снижающих уровень ЛПНП и, следовательно, могут снижать частоту ССЗ.
Рекомендации по антиагрегантной терапии у пациентов с предиабетом [17].
Дальнейшее ведение: при выявлении предиабета — пожизненное наблюдение для немедикаментозного и медикаментозного лечения с целью предотвращения перехода в СД2т.
НАБЛЮДЕНИЕ ЛИЦ С ПРЕДИАБЕТОМ И МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФАКТОРОВ РИСКА
Обязательное обследование
| Показатель | Частота обследования |
| НbА1с | 1 раз в год, при появлении симптомов диабета (например, полиурия/полидипсия), нарастании веса– чаще |
| ИМТ (рост, вес) | При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни |
| Измерение объема талии | При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни |
| Контроль АД | При каждом посещении врача и/или СМР с записью в истории болезни. При наличии артериальной гипертонии – домашний мониторинг АД |
| Статус курения/рекомендация по отказу от курения/направление на консультацию специалиста по отказу от курения/прогресс в отказе от курения | При каждом посещении врача с отметкой в истории болезни |
| Липидный профиль (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды) | 1 раз в год и чаще, если пациент получает статины или другие липидснижающие препараты |
Обследование по показаниям и рекомендуемые
| Показатель | Частота обследования |
| Уровень витамина В12 в крови | Через год от начала терапии метформином или при появлении анемии, неврологических симптомов на фоне приема метформина |
| Биохимический анализ крови (мочевая кислота, креатинин, калий, АЛТ, АСТ) | По показаниям (ожирение, лечение блокаторами РААС, мочегонными, статинами, подагра) |
| Осмотр сосудов глазного дня | При наличии офтальмоскопа у врача ПМСП 1 раз в год |
| Консультация эндокринолога, кардиолога, окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга, психотерапевта, других специалистов | При необходимости по решению семейного врача/врача общей практики, терапевта, педиатра |
| Биоимпедансометрия | По возможности пациента для повышения приверженности снижению веса и здоровому питанию |
- показатели гликемии (HbA1c) ниже 5,7%
- ИМТ ˂25 (для азиатов меньше 23).
- уровень ХЛНП
- САД
Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2021/16619