Постановка врачом правильного диагноза — первая и приоритетная цель, достигнуть которой необходимо, чтобы обеспечить максимально эффективное лечение пациента. Но всегда ли эта цель достижима и должен ли врач всегда нести ответственность за ошибку? Врачебная практика показывает — нет.
Фото: 123rf.com
Клятва Гиппократа
Еще Гиппократ ставил во главу угла стремление врача к эффективному лечению больного, признавая при этом, что доктора не боги. «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного» — так этот посыл сформулирован в классической клятве, известной каждому медработнику со студенческой скамьи.
Речь в данном случае идет о таких состояниях и заболеваниях, при которых пациент предъявляет жалобы относительно своего здоровья и/или которые будучи обнаруженными иным образом (например, в результате скринига) требуют медицинского вмешательства. В иных случаях ранняя верная диагностика иногда может приводить к нанесению вреда здоровью, например, одним из академических исследований [1] установлено, что каждый пятый больной, выявленный по ранней диагностике рака, «получал ненужное ему (не увеличивающее продолжительность жизни) обследование и лечение», в т.ч. когда «выявление бессимптомных опухолей, которые в силу индолентного течения или ограничения срока жизни пациента, обусловленного другими причинами, будучи не выявленными и без всякого противоопухолевого лечения, никогда не проявились бы клинически и тем более не привели бы к его смерти».
При первичном обращении за медицинской помощью в большинстве случаев диагноз не будет очевидным. Но даже и при достаточно ясной изначально клинической картине заключительный диагноз может существенно отличаться от первоначального. Классификация диагнозов весьма обширна: клинический (в т.ч. первоначальный [предварительный] и собственно клинический, направительный, пред- и интраоперационный, основной и заключительный), патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический.
Но вот что удивительно: юриспруденция в России, причем не на уровне законодательства, а на уровне его исполнения, не обращает внимания на эти принципиальные тонкости. В области медицинского права зачастую правоприменители не делают различий по видам диагнозов и срокам распознания состояний, установления факта наличия либо отсутствия заболеваний. В ходе расследования или судебного производства по уголовным делам или при рассмотрении судами гражданско-правовых споров пациентов с медорганизациями при определении перечня вопросов, передаваемых на разрешение экспертам, почти по всем таким делам первым остается вопрос, не самый значимый для установления наличия или отсутствия вины врачебного работника: правильно ли был поставлен диагноз при первичном обращении пациента за медпомощью?
Такой подход представляется ошибочным и влекущим риск неправосудных решений. Ни клятва Гиппократа, ни предусмотренная ст.71 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» клятва врача не содержат безусловных обязательств медработника по постановке правильного диагноза, но устанавливают обязательства честного исполнения врачебного долга исключительно к пользе пациента. Именно такое честное исполнение врачебного долга — залог определения правильного диагноза.
Более того, на стороне врачей в данном случае выступает законодательство, если, конечно, мы внимательно вчитываемся в букву закона. Речь об обязанностях медработников, нормативно установленных ч.2 ст.73 Федерального закона № 323-ФЗ, в совокупности с нормативными правовыми актами, императивно регламентируемыми ст.37. Если перечислять, то это положения об организации оказания медицинской помощи по ее видам, порядки оказания и стандарты медпомощи, клинические рекомендации. Весь этот массив документов свидетельствует, что законодатель вовсе не предъявляет к медработникам требование немедленно устанавливать правильный диагноз, видимо, потому, что иногда это объективно очень сложно. Требование в законодательстве другое, более конкретное и реалистичное: осуществлять правильный диагностический поиск, направленный на верное распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний.
Не экстрасенс
Между диагнозом и его поиском громадная разница. Такой поиск включает сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведение минимум в нормативно установленном объеме, лабораторных, инструментальных и иных исследований для определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и контроля за осуществлением этих мероприятий.
Подобный подход законодателя к идентификации действий (бездействий) медработника по правилам, предписанным перечисленными выше нормативными актами, прослеживается и в рамках уголовного права, которым не устанавливается уголовная ответственность за допущенную врачебную ошибку. Диспозиции ст.109 Уголовного кодекса РФ об ответственности за причинение смерти по неосторожности, ст.111, 112, 115 УК РФ об ответственности за причинение вреда здоровью, ст.123 УК РФ об ответственности за незаконное проведение искусственного прерывания беременности, ст.124 УК РФ об ответственности за неоказание помощи больному не содержат безусловного запрета на постановку неправильного диагноза.
Законодатель в этом случае исходит из очевидного факта, что врачи не ясновидцы. Социальная роль медработника не сопоставима ни по функциональности, ни по значимости с положением экстрасенса в обществе. Моментальному установлению единственно верного диагноза врачом (не экстрасенсом/магом/чародеем/волшебником) может препятствовать, например, не только отсутствие большого опыта. Есть еще и такие факторы, как непредъявление пациентом всех имеющихся у него жалоб, отсутствие всех необходимых данных анамнеза, а также, например, факт недоступности «патологического очага для его выявления современными или имеющимися в медучреждении средствами диагностики»[2], факт нетипичной симптоматики состояния или заболевания, факт позднего обращения за помощью, когда постановка диагноза будет осложнена последствиями неблагоприятного течения заболевания.
Поэтому при наличии спора важное доказательственное значение имеют, в частности, критерии оценки качества медпомощи, которые, согласно ч.2 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ, формируются по группам заболеваний или состояний на основе порядков оказания помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).
В частности, Критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава № 203н от 10.05.2017, отражают сроки и виды необходимых к постановке диагнозов. При первичном обращении за медпомощью определяющим служит предварительный диагноз. По выполнении необходимых медицинских вмешательств и по истечении установленных сроков — клинический диагноз. Более того, указанные критерии допускают наличие затруднений установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения, при которых будет необходимым проведение консилиума врачей (подпункт «ж» п.2.1. «Критерии качества в амбулаторных условиях», подпункт «и» п.2.2. «Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара»).
Это означает, что законодательно не только признается допустимость несовпадения предварительного и клинического диагноза, но и презюмируется возможность объективных затруднений в постановке диагноза и медицинской интерпретации данных, полученных в ходе диагностического поиска, проведенного после определения предварительного диагноза.
Например, подраздел «Хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) раздела 3.1.7. «Лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией» Клинических рекомендаций «Хроническая сердечная недостаточность» (ХСН), утвержденных Минздравом в 2020 году, устанавливает, что «постановка диагноза ХОБЛ у пациентов с ХСН затруднена в связи со схожестью симптомов и признаков, трудностью интерпретации данных спирометрии. В то же время имеет место гипердиагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы у пациентов с СН [сердечной недостаточностью]».
Интересны также данные исследований, приводимые Скрябиным Е.Г. и Смирных А.Г. в статье «Гипердиагностика компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей» (опубликована 24.07.2017 в журнале «Современные проблемы науки и образования»). Авторы отмечают, что «процент гипердиагностики вертеброгенных фрактур у исследуемых детей составил 12,99%», «большинство случаев гипердиагностики допустили самые опытные врачи со стажем практической работы более 15 лет», «травматологи-ортопеды приемно-диагностического отделения в момент первичного обращения пострадавшего ребенка за экстренной медицинской помощью намеренно «утяжеляют» диагноз с целью исключения диагностической ошибки». Это обусловлено тем, что по ряду состояний (заболеваний) не относящаяся к категории правильных диагнозов гипердиагностика не расценивается как врачебная ошибка и даже намеренно допускается в целях результативного диагностического поиска.
В вопросе наличия дефектов в оказанной медпомощи принципиален не вывод о правильности или ошибочности диагноза (первоначального диагноза), а тот факт, насколько верным был диагностический поиск, не было ли допущено в ходе лечения каких-либо нарушений положений об организации оказания помощи, порядков, стандартов, клинических рекомендаций (протоколов лечения).
***
Подведем итог: при возникновении сомнений в качестве оказанной медпомощи, совершая процессуальные действия, целесообразно в первую очередь ставить вопрос экспертам: были ли (и какие) допущены в ходе лечения нарушения со стороны медработника (медорганизации) положений об организации оказания помощи, порядков, стандартов, клинических рекомендаций (протоколов лечения)? При этом ответ на вопрос, правильно или нет поставлен диагноз, на мой взгляд, скорее, информативен, так как относится лишь к обстоятельствам спора. Ответ на него не может свидетельствовать о наличии/отсутствии вины медработника (организации) в причинении вреда здоровью пациента.
Список литературы:
- [1] Жуков Н.В., «Проблема гипердиагностики при проведении скрининга — когда ранний диагноз не во благо у каждого пятого», статья опубликована на интернет-портале «Российского общества клинической онкологии», RosOnkoWeb.
- [2] Н.К. Ефимова, «Анализ летальных исходов и случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов — важнейший инструмент повышения качества медицинской помощи», Журнал «Главный врач», № 12, декабрь 2018 г.
- Уголовный кодекс РФ.
- Приказ Минздрава РФ № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
- Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», утвержденные Минздравом РФ, 2020 г.
- Скрябин Е.Г., Смирных А.Г., «Гипердиагностика компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей», статья опубликована 24.07.2017 в разделе «Медицинские науки» журнала «Современные проблемы науки и образования».