Депрессивные расстройства
Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна, но возможны следующие причины: наследственность, изменение уровня нейромедиаторов, нарушение нейроэндокринной функции и психосоциальные факторы. Диагноз ставится на основании анамнеза. Лечение – медикаментозная терапия, психотерапия, или их комбинация, иногда – электрошоковая терапия или высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС).
Термин «депрессия» часто используется по отношению к целому ряду депрессивных расстройств. Некоторые из них классифицированы в Диагностико-статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание, (DSM-5) по специфическим симптомам:
Другие расстройства классифицированы этиологически:
Депрессивное расстройство, вызванное другими нарушениями в состоянии здоровья
Депрессивное расстройство, вызванное употреблением лекарственных средств или психоактивных веществ
Депрессивные расстройства возникают в любом возрасте; обычно они развиваются в подростковом возрасте, а также от 20 до 30 лет (см. также Депрессивные расстройства у детей и подростков Депрессивные расстройства у детей и подростков Депрессивные расстройства характеризуются унынием или раздражительностью, которые являются в достаточной степени серьезными или стойкими, чтобы мешать жизнедеятельности или вызывать значительные. Прочитайте дополнительные сведения ). Врачи первичного звена встречают до 30% пациентов с депрессивными симптомами, но из них менее, чем у < 10% встречается глубокая депрессия.
Деморализация и горе
Термин «депрессия» часто используется для описания плохого или подавленного настроения, являющегося следствием различных неприятностей (например, финансовых неприятностей, стихийных бедствий, серьезной болезни) или утраты (например, смерть близкого человека). Однако, для таких состояний больше подходят термины «деморализация» и «горе».
Негативные эмоции при деморализации и во время чувства горя, в отличие от депрессии, имеют следующие последствия:
Происходят в виде вспышек, которые, как правило, связаны с мыслями или всплыванием провоцирующего фактора
Подавленное настроение отступает, когда обстоятельства или события улучшаются.
Может чередоваться с периодами положительных эмоций и веселья
Не сопровождается устойчивым чувством никчемности и ненависти к себе
Подавленное настроение обычно длится несколько дней, а не недель или месяцев, а мысли о самоубийстве и длительная потеря социальной функциональности гораздо менее вероятны.
Этиология депрессивных расстройств
Точная причина депрессивных расстройств неизвестна, но им способствуют генетические факторы и факторы окружающей среды.
Наследственность обуславливает почти половину всех случаев (реже при депрессии позднего возраста). Таким образом, депрессия чаще встречается среди родственников 1-ой линии больных с депрессией, конкордантность между однояйцевыми близнецами достаточно высока. Судя по всему, генетические факторы также оказывают влияние на развитие депрессивной реакции в ответ на нежелательные явления.
Другие теории концентрируются на изменении уровня нейромедиаторов, включая механизмы регуляции холиновой, катехоламиновой (норадренергической или допаминергической), глутаматергической и серотонинергической (5-гидрокситриптамин) нейтротрансмиссии (1 Справочные материалы по этиологии Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна. Прочитайте дополнительные сведения ). Нарушение нейроэндокринной регуляции может играть большую роль, прежде всего в связи с возможными нарушениями 3 систем: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-соматотропиновой.
Также в процесс могут быть вовлечены психосоциальные факторы. Эпизоду глубокой депрессии обычно предшествуют стрессы (особенно семейный развод или потеря близкого человека), тем не менее, такие события, как правило, не вызывают продолжительной, тяжелой депрессии у людей, не предрасположенных к аффективным расстройствам.
У лиц, перенесших эпизод глубокой депрессии, достаточно высок риск рецидива. У людей, менее устойчивых и/или имеющих склонность к тревожности, чаще развивается депрессивное расстройство. Они, как правило, не предпринимают никаких активных действий, чтобы справиться с жизненными трудностями. Риск развития большого депрессивного расстройства увеличивается при наличии других психических расстройств.
У женщин риск развития депрессии выше, но разумного объяснения этому факту пока не выявлено. Возможные факторы включают следующее:
Большая степень подверженности ежедневным стрессам или повышенная реакция на них
Более высокие уровни моноаминоксидазы (фермента, разрушающего нейротрансмиттеры, которые считаются важными для настроения)
Повышенные показатели дисфункции щитовидной железы
Гормональные изменения, которые происходят в связи менструацией и в период менопаузы
При сезонном аффективном расстройстве симптомы развиваются в зависимости от времени года, обычно осенью или зимой; это расстройство чаще встречается в северных широтах.
Симптомы депрессии или расстройства могут сопровождаться различными соматическими заболеваниями, включая заболевания щитовидной железы Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function) Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2. Прочитайте дополнительные сведения и заболевания надпочечников Обзор функций надпочечников (Overview of Adrenal Function) Надпочечники, расположенные у верхнего полюса каждой почки (см. рисунок Надпочечники), состоят из Коры надпочечников Мозгового вещества Кора надпочечников и мозговое вещество надпочечников имеют. Прочитайте дополнительные сведения , доброкачественные и злокачественные опухоли головного мозга Обзор внутричерепных опухолей (Overview of Intracranial Tumors) Внутричерепные опухоли могут поражать головной мозг и другие структуры (например, черепные нервы, мозговые оболочки). Их распространенность среди пожилых людей растет. Опухоли могут развиваться. Прочитайте дополнительные сведения 
, инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения 
, СПИД Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения 
, болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона –медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся наличием тремора покоя, скованности (ригидности), замедлением и уменьшением движений (брадикинезия). Прочитайте дополнительные сведения и рассеянный склероз Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения. Прочитайте дополнительные сведения 
(см. таблицу Некоторые причины развития симптомов депрессии и мании Некоторые причины развития симптомов депрессии и мании* 
).
Справочные материалы по этиологии
1. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002
Симптомы и признаки депрессивных расстройств
Больные с любой формой депрессии чаще злоупотребляют алкоголем или запрещенными препаратами в попытке самостоятельного лечения нарушений сна или тревоги. Тем не менее, депрессия далеко не частая причина алкоголизма и наркомании, как считали раньше. Также такие больные с большей вероятностью будут много курить и пренебрегать своим здоровьем, повышая риск развития или обострения других заболеваний (например, хронической обструктивной болезни легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения [ХОБЛ]).
Депрессия способна снижать защитный иммунный ответ. Это заболевание повышает риск развития сердечно-сосудистых нарушений, инфарктов миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда — это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения 
и инсульта Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения , возможно, за счет того, что при депрессии происходит повышение уровня цитокинов и факторов свертывания крови, а частота сердечных сокращений снижается; эти два обстоятельства – потенциальные факторы риска развития сердечно-сосудистых нарушений.
Большая депрессия (монополярное расстройство)
Пациенты могут казаться несчастными, быть с заплаканными глазами, нахмуренными бровями, опущенными вниз углами рта; для них характерны уставшая поза, отсутствие зрительного контакта, отсутствие мимики, скудная жестикуляция, изменения речи (например, мягкий голос, монотонная интонация, использование односложных слов). Внешний вид проявлений может напоминать болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона –медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся наличием тремора покоя, скованности (ригидности), замедлением и уменьшением движений (брадикинезия). Прочитайте дополнительные сведения . У некоторых больных депрессивное настроение настолько глубокое, что они не в состоянии испытывать обычные эмоции и чувствуют, будто мир стал бесцветным и безжизненным.
Режим питания таких больных может быть серьезно нарушен, что требует немедленного вмешательства.
Некоторые больные в состоянии депрессии пренебрегают личной гигиеной, или не обращают внимания даже на своих детей, родных или домашних животных.
Для диагностирования большой депрессии нужно, чтобы ≥ 5 из следующих признаков присутствовали почти каждый день в течение одного и того же 2-недельного периода, и одним из этих признаков должно быть подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия:
Подавленное настроение в течение большей части дня
Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня
Значительная ( > 5%) потеря/увеличение веса или снижение/повышение аппетита
Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния
Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)
Усталость или потеря энергии
Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины
Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность
Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства
Хроническое депрессивное расстройство
Депрессивные симптомы, которые сохраняются в течение ≥ 2 лет без ремиссии, классифицируются как хронические депрессивные расстройства (ХДР), термин, объединяющий то, что раньше называлось хронической большой депрессией и дистимическим расстройством.
Симптомы обычно появляются в подростковом возрасте и могут сохраняться в течение многих лет или десятилетий. Количество симптомов часто колеблется выше и ниже порога диагностирования эпизода большой депрессии.
Для диагностики устойчивого депрессивного расстройства пациент должен пребывать в подавленном настроении на протяжении большей части дня половины дней за ≥ 2 года и иметь ≥ 2 из следующих симптомов:
Снижение или усиление аппетита
Бессонница или гиперсомния
Слабость или повышенная утомляемость
Низкая самооценка
Нарушение концентрации внимания или затруднения в принятии решений
Чувство безнадежности
Предменструальное дисфорическое расстройство
Для предменструального дисфорического расстройства (ПДР) характерны симптомы, связанные с тревогой и изменением настроения, которые явно совпадают с менструальным циклом, начинаясь во время предменструальной фазы и исчезая после менструации. Симптомы должны присутствовать во время большинства менструальных циклов в течение последнего года.
Проявления похожи на проявления предменструального синдрома Предменструальный синдром (ПМС) Предменструальный синдром (ПМС) — рецидивирующее расстройство лютеиновой фазы. Характеризуется раздражительностью, тревожностью, эмоциональной лабильностью, депрессиями, отеками, болями в молочных. Прочитайте дополнительные сведения , но более тяжелые, обусловливающие клинически значимый дискомфорт и/или явное ухудшение социальной или профессиональной деятельности. Расстройство может начаться в любое время после наступления менархе; оно может усугубиться с приближением менопаузы, но после нее прекращается. По подсчетам, за конкретный 12-месячный период от 2 до 6% менструирующих женщин страдает от ПДР.
Для диагностики предменструального дисфорического расстройства пациентки должны иметь ≥ 5 симптомов в течение недели перед менструацией. Симптомы должны начать ослабевать в течение нескольких дней после начала менструации и снизиться до минимума или исчезнуть в течение недели после менструации. Симптомы должны включать ≥ 1 из перечисленных ниже:
Заметные колебания настроения (например, внезапные приступы грусти или плаксивости)
Сильная раздражительность или гнев, или обострение межличностных конфликтов
Отмечают подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижи́тельные мысли
Сильное беспокойство, напряженность или нервозность
Кроме того, должны присутствовать ≥ 1 из следующих симптомов:
Снижение интереса к привычной деятельности
Трудности с концентрацией внимания
Слабость или повышенная утомляемость
Заметное изменение аппетита, переедание или тяга к определенной еде
Гиперсомния или бессонница
Чувство подавленности или потери контроля
Соматические симптомы, такие как мастодиния или припухлость груди, боль в суставах или мышцах, ощущение отечности и увеличение веса
Пролонгированная реакция горя
Пролонгированное горе – постоянная печаль после потери любимого человека. Оно отличается от депрессии тем, что грусть связана с конкретной потерей, а не с более общими чувствами неудачи, что ассоциируется с депрессией. В отличие от нормального горя это состояние может вызывать недееспособность высокой степени и требовать терапии, специально предназначенной для длительного расстройства горя.
Считается, что пролонгированное горе имеет место тогда, когда реакция горя (характеризующаяся постоянной печалью или тоской и/или поглощенностью мыслями о покойном) длится год или более и является стойкой, распространенной и превышающей культурные нормы. Оно также должно сопровождаться ≥ 3 из следующих признаков, которые наблюдаются за последний месяц и доходят до степени, вызывающей дистресс или недееспособность:
Интенсивная эмоциональная боль
Чувство потери самоидентификации
Избегание напоминаний о потере
Чувство онемения
Интенсивное чувство одиночества
Чувство бессмысленности
Трудности вовлечения в повседневную жизнь
Некоторые полезные инструменты скрининга включают: Опросник осложненной реакции горя (Inventory of Complicated Grief) и Краткий опросник горя (Brief Grief Questionnaire).
Другие депрессивные расстройства
Группы симптомов, характерных для депрессивного расстройства, классифицируются как другие депрессивные (уточненные или неуточненные) расстройства, если они не отвечают в полной мере критериям иных депрессивных расстройств, но, тем не менее, причиняют значительный физический дискомфорт или вызывают нарушение нормальной деятельности.
В эту группу также входят длящиеся меньше 2-х недель, повторяющиеся эпизоды дисфории с ≥ 4 другими депрессивными симптомами у людей, у которых никогда не было диагностировано другое аффективное расстройство (например, рекуррентная кратковременная депрессия), и более длительные депрессивные эпизоды, в течение которых было недостаточное количество симптомов для диагностирования иного депрессивного расстройства.
Дополнительные признаки
Большая депрессия и хроническое депрессивное расстройство могут иметь один или несколько признаков, которые характеризуют дополнительные проявления во время депрессивного эпизода:
Тревожные переживания: Пациенты чувствуют себя напряженно и необычно беспокойны; им трудно сконцентрироваться, потому что они беспокоятся или опасаются, что может случиться что-то ужасное, или им кажется, что они могут потерять контроль над собой.
Смешанные признаки: У пациентов также наблюдается ≥ 3 маниакальных или гипоманиакальных симптомов (например, приподнятое настроение, мания величия, повышенная разговорчивость, скачка идей, сокращение продолжительности сна). Пациенты с данным типом депрессии подвержены повышенному риску развития биполярного аффективного расстройства Биполярные расстройства Биполярные расстройства характеризуются чередованием эпизодов мании и депрессии, хотя у большинства больных превалирует одно из этих состояний. Точная причина неизвестна, но в патогенезе может. Прочитайте дополнительные сведения .
Меланхолические: Пациенты теряют удовольствие практически от любых видов деятельности или не реагируют на ранее приятные стимулы. Они могут пребывать в состоянии уныния и отчаяния, чувствовать чрезмерную или необоснованную вину, страдать от ранних утренних пробуждений, от значительного психомоторного возбуждения или заторможенности, серьезной анорексии или потери веса.
Атипичные: Временное улучшение настроения пациентов как реакция на позитивные события (например, если их посещают дети). У пациентов также наблюдается ≥ 2 из следующих проявлений: слишком острая реакция на критику или какой-либо отказ, свинцовый паралич (ощущение тяжести, обычно в конечностях), увеличение веса или повышение аппетита и гиперсомния.
Психотические: У пациентов наблюдается бред и/или галлюцинации. Бред часто включает идеи о совершении непростительных поступков или преступлений, о неизлечимых или позорных болезнях, также больные могут воображать себя жертвой преследований. Галлюцинации могут быть слуховыми (например, пациенты слышат обвиняющие или осуждающие их голоса) или визуальными. Если описываются только голоса, то следует обратить особое внимание на то, являются ли эти голоса истинными галлюцинациями.
Кататонические: У некоторых больных отмечается серьезная психомоторная заторможенность, они могут приниматься с чрезмерным усердием за бесполезную деятельность и/или бросать ее; некоторые пациенты гримасничают и повторяют услышанную речь (эхолалия) или увиденные движения (эхопраксия).
Дородовое или послеродовое начало: Расстройство начинается во время беременности или в течение 4 недель после родов. Могут присутствовать психотические признаки; детоубийство часто связано с психотическими эпизодами, когда в галлюцинациях больной присутствуют приказы убить ребенка или же она в бреду считает, что младенец одержим дьяволом.
Сезонность: Эпизоды происходят в определенное время года, чаще всего осенью или зимой.
Диагностика депрессивных расстройств
Клинические критерии (DSM-5)
Общий анализ крови, измерение уровней электролитов, тиреотропного гормона (ТТГ), витамина B12 и фолатов для исключения соматических нарушений, которые могут вызывать депрессию
Диагностика депрессивных расстройств основывается на выявлении симптомов, признаков и клинических критериев, описанных выше. Некоторые вопросы, требующие однозначного ответа («да» или «нет») могут помочь определить, имеются ли у пациента симптомы, соответствующие критериям DSM-5 для диагностики большой депрессии. Депрессивные расстройства отличаются от обычных колебаний настроения наличием значительного физического дискомфорта или проблем в социальной, профессиональной и других сферах деятельности.
Дифференциальная диагностика
У пациентов пожилого возраста депрессия может манифестировать в депрессивную деменцию (ранее известную как псевдодеменция), которая вызывает множество симптомов и признаков деменции Деменция Деменция – это хроническое, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности. Диагноз деменции устанавливается клинически; лабораторные. Прочитайте дополнительные сведения , таких как психомоторная ретардация и снижение концентрации внимания. Тем не менее, на ранних стадиях деменция может приводить к развитию депрессии. В целом, когда диагноз не совсем ясен, следует начинать лечение депрессивного расстройства.
В качестве причины депрессивной симптоматики также необходимо исключить соматические нарушения. Гипотиреоидизм Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую. Прочитайте дополнительные сведения часто вызывает симптомы депрессии и встречается достаточно часто, особенно среди пожилых. В частности, болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона –медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся наличием тремора покоя, скованности (ригидности), замедлением и уменьшением движений (брадикинезия). Прочитайте дополнительные сведения может демонстрировать симптомы, которые напоминают депрессию (например, упадок сил, эмоциональная скудость, вялая жестикуляция). Для исключения этого заболевания необходимо тщательное неврологическое обследование Неврологический осмотр, введение Цель неврологического обследования — установить, нормально ли функционируют головной мозг, органы чувств, спинной мозг, периферические нервы, мышечные и кожные рецепторы пациента. При проведении. Прочитайте дополнительные сведения .
Скрининг
Для скрининга депрессии разработано несколько кратких опросников. Их можно использовать для выявления некоторых депрессивных симптомов, но диагностику нельзя строить только на данных опроса. Тем не менее многие из этих инструментов эффективны для выявления людей из группы риска, которые нуждаются в более детальной оценке. Некоторые из наиболее широко используемых инструментов скрининга включают: шкалу оценки здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9 [PHQ-9]) и шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory [BDI]).
Обследование
Для депрессивных расстройств патогномоничных лабораторных признаков не существует. Тем не менее, лабораторные исследования необходимы для исключения физических состояний, которые могут вызвать депрессию (см. Таблицу Некоторые причины депрессии Некоторые причины развития симптомов депрессии и мании* ). Анализы включают общий анализ крови, определение уровня тиреотропного гормона и рутинных уровней электролитов, витамина B12 и фолатов, а у пожилых мужчин– уровня тестостерона . В некоторых случаях проводят анализы на запрещенные вещества.
Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%BA%D0%B8/%D0%B0%D1%84%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0/%D0%B4%D0%B5%D0%BF%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0