Язвенный колит
Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности артритов. Отдаленный прогноз характеризуется повышенным риском развития рака толстой кишки, по сравнению с неподверженными данному заболеванию лицами. Диагноз основывается на данных колоноскопии. Лечение подразумевает назначение 5-аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, иммуномодуляторов, биологических препаратов, антибиотиков, в части случаев – хирургическое вмешательство.
Патофизиология язвенного колита
Язвенный колит, как правило, начинается с поражения прямой кишки. Процесс может оставаться локализованным на этом уровне (язвенный проктит) или распространяться в проксимальном направлении, в ряде случаев поражается вся толстая кишка. В редких случаях колит с самого начала охватывает большую часть толстой кишки.
Воспаление в рамках язвенного колита затрагивает слизистую оболочку и подслизистый слой, характерно наличие четкой границы между здоровой и пораженной тканью. Мышечный слой поражается только при тяжелом течении. На ранних стадиях болезни слизистая оболочка эритематозна, поверхность покрыта мелкими гранулами, легко ранима, нормальный сосудистый рисунок исчезает, часто определяются рассеянные геморрагические элементы. Для тяжелых форм характерны крупные изъязвления слизистой с обильным гнойным отделяемым. Островки относительно сохранной или воспаленной гиперплазированной слизистой (псевдополипы) выступают над изъязвленной поверхностью. Формирования свищей и абсцессов не наблюдается.
Токсическый колит
Токсический, или фульминантный, колит наблюдается при трансмуральном распространении язвенного процесса, при котором развивается локальный илеус и перитонит. В течение от нескольких часов до нескольких дней, толстая кишка теряет мышечный тонус и начинает расширяться.
Термины токсический мегаколон и токсическое расширение толстой кишки не рекомендуются, т. к. состояние токсического воспаления и его осложнения могут протекать без развития явного мегаколона (признаком последнего служит увеличение диаметра поперечной ободовой кишки > 6 см во время обострения).
Токсический колит – неотложное состояние, развивающееся, как правило, спонтанно при очень тяжелом течении колита, но может быть спровоцировано приемом опиоидов или антидиарейных препаратов антихолинергического действия. Такое состояние несет риск перфорации толстой кишки, существенно повышающий вероятность летального исхода.
Симптомы и признаки язвенного колита
У пациентов обычно наблюдаются
Приступы геморрагической диареи различной выраженности и продолжительности сменяются периодами отсутствия симптомов.
Как правило, атака начинается неожиданно, с появления неотложных позывов на дефекацию, неинтенсивной схваткообразной боли внизу живота, примеси крови и слизи в стуле. В части случаев симптомы обострения развиваются на почве инфекции (амебиаза, шигеллеза).
При язвенном поражении ректосигмоидного отдела стул может быть нормальным либо плотным и сухим, однако при дефекации или между эпизодами опорожнения кишечника отмечаются выделения слизи с кровью и лейкоцитами. Системные проявления отсутствую или слабовыражены.
При более проксимальном распространении язвенного процесса стул становится неоформленным, с частотой > 10 в день, нередко – с выраженной схваткообразной болью и мучительными тенезмами, продолжающимися и в ночное время. Испражнения могут быть водянистыми, содержать слизь или полностью состоять из крови и гноя.
Токсический, или фульминантный, колит манифестирует внезапным появлением тяжелой диареи, повышением температуры до 40 ° С, боли в животе, признаков перитонита (в частности, феномена «рикошетной болезненности»), выраженной интоксикации.
Диагностика язвенного колита
Микробиологическое исследование и микроскопия кала (с целью исключения инфекционной патологии)
Сигмоскопия с биопсией
Начало болезни
Заподозрить язвенный колит позволяют типичные симптомы, в особенности в сочетании с внекишечными проявлениями и при указании на предшествующие сходные атаки. Язвенный колит следует дифференцировать от болезни Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения 
( Отличительные признаки БК и ЯК Отличительные признаки БК и ЯК 
), но еще важнее отличать его от других форм острого колита (в частности, инфекционного, у пожилых – ишемического).
В каждом случае показано культуральное исследование кала на патогенную кишечную микрофлору Этиология Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических. Прочитайте дополнительные сведения , также необходимо исключать наличие Entamoeba histolytica в свежих образцах кала. Если данные анамнеза (эпидемиологическая обстановка, поездки) дают основания подозревать амебиаз Амебиаз Амебиаз – инфекция, вызываемая Entamoeba histolytica. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной. Прочитайте дополнительные сведения , необходимо проводить гистологическое и серологическое исследования. Указания на предшествующее применение антибиотиков или пребывание в стационаре делают необходимым оценку кала на наличие токсинов Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile). Пациентов из групп риска необходимо исследовать на ВИЧ-инфекцию, гонорею, инфекцию вирусом герпеса, хламидиоз и амебиаз. В условиях иммуносупрессии следует исключить оппортунистические инфекции (в частности, цитомегаловирусную, Mycobacterium avium-intracellulare) и саркому Капоши. У женщин возможно развитие колита, индуцированного оральными контрацептивами; как правило, он разрешается самопроизвольно после прекращения приема препаратов. Исследование стула на лактоферрин и фекальный кальпротектин может быть полезным для дифференциации ВЗК от функциональной диареи.
Необходимо проводить сигмоскопию, т.к. данное исследование позволяет подтвердить наличие колита, взять слизь и кал для культурального и микроскопического исследования, а также материал для гистологического исследования из пораженных участков. Хотя эндоскопия и биопсия могут не дать диагностической информации (различные типы колита имеют сходные черты), все же острый саморазрешающийся инфекционный колит, как правило, имеет гистологические отличия от хронического идиопатического язвенного колита и болезни Крона. Тяжелое перианальное поражение, щадящее поражение прямой кишки, выделения крови и несимметричный или сегментарный характер поражения толстой кишки в большей степени свидетельствуют в пользу наличия болезни Крона, чем в пользу язвенного колита. Необходимость проведения колоноскопии возникает в отдельных случаях, когда воспаление распространяется проксимальнее уровня достижения сигмоскопа.
Лабораторные исследования проводят с целью выявления анемии, гипоальбуминемии, электролитного дисбаланса. Необходимо оценить печеночные тесты; повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы могут указывать на наличие первичного склерозирующего холангита. Анализ на перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов относительно специфичен для язвенного колита (60–70%). Антитела к Saccharomyces cerevisiae относительно специфичны для болезни Крона. Однако эти исследования не позволяют надежно различить ЯК и БК и не рекомендованы для применения в ежедневной практике. Также возможно наличие лейкоцитоза, тромбоцитоза и повышения острофазовых показателей (например, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка).
При рентгеновском исследовании можно выявить патологические изменения, но сложно поставить точный диагноз. При рентгенографии брюшной полости определяется отек слизистой, сглаженность гаустраций и отсутствие оформленных каловых масс в пораженной толстой кишке. При ирригоскопии изменения выявляются более отчетливо, также могут обнаруживаться изъязвления, однако исследование нельзя проводить в острую фазу болезни. По истечении нескольких лет болезни может определяться укороченная, ригидная ободочная кишка с атрофией слизистой или наличием псевдополипов. Рентгенологические признаки «отпечатка большого пальца» и сегментарный характер поражения в большей степени характерны для ишемического колита или возможно болезни Крона, чем для язвенного колита.
Рецидивирующие проявления
При уже установленном диагнозе и развитии типичных симптомов следует провести осмотр пациента, расширенное обследование требуется не всегда. В зависимости от продолжительности и выраженности обострения проводят сигмоскопию или колоноскопию и общий анализ крови. Анализ кала на яйца глист и паразитов, токсин C. difficile необходимо проводить в случае атипичной симптоматики, обострении после периода длительной ремиссии, при вспышках инфекций, после применения антибиотиков или при подозрении на наличие этой причины кишечных симптомов.
Острые тяжелые приступы
При внезапном тяжелом обострении пациенты нуждаются в срочной госпитализации. Проводится рентгенография брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении; на снимках могут определяться признаки мегаколона – скопление газа в просвете протяженного сегмента кишечника, находящегося в паралитическом состоянии в результате потери способности гладкомышечных клеток к поддержанию тонуса. Проведения колоноскопии и ирригоскопии следует избегать из-за опасности перфорации, но тщательная сигмоидоскопия рекомендуется для оценки тяжести и исключения инфицирования. Следует проводить исследование общего анализа крови, определение уровней тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, электролитов и альбумина. В случаях тяжелого кровотечения также показано исследование протромбинового времени, частичного тромбопластинового времеени, групы крови и резус-фактора.
Состояние пациента необходимо внимательно контролировать для выявления признаков развивающегося перитонита или перфорации. Оценка печеночной тупости методом перкуссии позволяет выявить первый клинический признак свободной перфорации – исчезновение тупости, особенно у пациентов, получающих лечение кортикостероидами в высоких дозах, что «стирает» симптомы раздражения брюшины. Каждые 1–2 дня проводят рентгенографию брюшной полости для контроля состояния расширенного участка кишечника и выявления свободного или внутристеночного газа; КТ более чуствительная в определении внепросветного газа или околоободочного абсцесса.
Здравый смысл и предостережения
При сильных обострениях язвенного колита следует избегать применения колоноскопии и бариевой клизмы из-за риска перфорации.
Прогноз при язвенном колите
Как правило, язвенный колит имеет хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий. Примерно в 10% случаев первая атака протекает молниеносно, с массивной кровопотерей, перфорацией, сепсисом и токсемией. У других 10% пациентов после однократной атаки наблюдается полное выздоровление.
При ограниченном язвенном проктите прогноз наилучший. Вероятность выраженных системных проявлений, развития осложнений, связанных с токсемией, и злокачественного перерождения мала, а нарастание распространенности процесса в более поздние сроки наблюдается только в 20–30% случаев. Хирургическое лечение требуется редко, продолжительность жизни не отличается от нормы. В ряде случаев симптомы могут упорно сохраняться и не отвечать на лечение. Протяженные формы язвенного колита могут манифестировать с изолированного поражения прямой кишки, а затем распространяться проксимально, поэтому проктит можно считать локализованным только по истечении ≥ 6 месяцев болезни. Локализованные формы, которые становятся распространенными в дальнейшем, как правило, протекают более тяжело и характеризуются большей устойчивостью к лечению.
Рак толстой кишки
Риск развития рака толстой кишки Колоректальный рак Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Для соответствующих. Прочитайте дополнительные сведения отчетливо связан с продолжительностью язвенного колита и протяженностью поражения, но не наблюдается четкой зависимости от клинической тяжести обострений. Некоторые исследования дают основания полагать, что сохраняющиеся микроскопические признаки активности воспаления – фактор риска развития рака и прием 5-аминосалициловой кислоты (5-АСА) с целью подавления воспалительной реакции оказывает защитное действие.
При распространенном язвенном колите риск рака значительно возрастает по истечении 7 лет болезни и развивается в 0,5-1% пациентов каждый последующий год. Таким образом, после 20 лет болезни, приблизительно в 7-10% пациентов развивается рак, и в около 30% после 35 лет болезни. При сочетании воспалительного заболевания кишечника и первичного склерозирующаго холангита риск рака повышен уже с момента диагностики колита.
Регулярное наблюдение с проведением колоноскопии, предпочтительнее – в фазу ремиссии, настоятельно показано при продолжительности болезни > 8–10 лет (кроме случаев изолированного проктита) или в случае сопутствующего первичного склерозирующего холангита, когда обзорная колоноскопия должна назначатся при установлении диагноза. Рекомендации предлагают делать неприцельные биопсии (взятие через каждые 10 см вдоль всей толстой кишки) при использовании высококачественной колоноскопии в белом свете, но делать только прицельные биопсии видимых повреждений при использовании хромоэндоскопии для выявления дисплазии. Дисплазия любой степени, выявленная в пределах зоны поражения колитом, склонна прогрессировать в более злокачественную неоплазию и даже рак. После полного удаления эндоскопически резектабельных полиповидных или неполиповидных диспластических поражений, вместо колэктомии предлагается проводить колоноскопическое наблюдение. Больных с дисплазией, которая является эндоскопически не видимой, вероятно, следует направить к гастроэнтерологу с опытом ендоскопической диагностики ВЗК с использованием хромоэндоскопии и/или колоноскопии с высоким разрешением, чтобы решить, следует ли делать колэктомию или продолжать колоноскопическое наблюдение.
Оптимальная периодичность плановой наблюдательной колоноскопии не установлена, ряд экспертов рекомендует проводить ее каждые 2 г в течение 2-й декады болезни, а затем – ежегодно.
Отдаленная выживаемость после диагностики рака на фоне колита составляет 50%, что сравнимо с таковой для колоректального рака в общей популяции.
Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B0/%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%B2%D0%B7%D0%BA/%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82