Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой дистрофией печени), тогда как неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) характеризуется наличием жира, приводящего к липотоксичности и воспалительному повреждению гепатоцитов. Гистологически НАСГ трудно отличима от алкогольного гепатита. Таким образом, для постановки диагноза НАСГ, необходимо исключить факт употребления алкоголя. Дифференцировка простого стеатоза от НАСГ без проведения биопсии печени может быть сложна, повышенные уровни печеночных ферментов не являются прогностическим фактором для идентификации НАСГ. Наличие метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, гипертония и непереносимость глюкозы) увеличивает вероятность того, что у пациента имеется НАСГ, а не простой стеатоз. Патогенез плохо известен, но предполагается, что связан с инсулинорезистентностью (например, при ожирении или метаболическом синдроме). Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Хотя неинвазивных диагностических тестов обычно достаточно, биопсия печени остается золотым стандартом. Лечение предполагает устранение причин и факторов риска развития заболевания; быстро развиваются новые схемы лечения, но они до сих пор находятся в стадии клинической разработки.
(См. также the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] 2018 practice guidance on the diagnosis and management of NAFLD.)
НАЖБП включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое стеатоз печени) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), менее распространенный, но более важный вариант. НАСГ (который иногда называют стеатонекрозом) диагностируется чаще всего у пациентов в возрасте 40–60 лет, но может встречаться во всех возрастных группах. Большая часть больных имеет ожирение, сахарный диабет 2-го типа (или нарушение толерантности к глюкозе), дислипидемию и/или метаболический синдром.
Патофизиология НАЖБП
Жировая печень развивается вследствие многих причин, по различным биохимическим механизмам с различными типами повреждения ткани. Патофизиология включает накопление жира (стеатоз), воспаление и, вариабельно, фиброз. Стеатоз – это результат накопления триглицеридов в гепатоцитах. Возможные механизмы развития стеатоза – снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и повышение синтеза печеночных триглицеридов (возможно, за счет снижения окисления жирных кислот или повышения количества свободных жирных кислот, поступающих в печень). Воспаление может возникать из-за перекисного окисления липидов, вызывающих повреждение клеточных мембран. Такие изменения могут стимулировать стеллатные клетки печени, что в итоге приводит к фиброзу Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного. Прочитайте дополнительные сведения . НАСГ может стать причиной развития цирроза Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения и портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые. Прочитайте дополнительные сведения .
Симптомы и признаки НАЖБП
Диагностика НАЖБП
Анамнез (наличие факторов риска, отсутствие излишнего употребления алкоголя)
Серологические тесты, исключающие гепатит В и С
УЗ-признаки стеатоза или МР-эластография с фракцией жира
Подозрение на НАСГ должно возникать у пациентов с метаболическим синдромом Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения (как правило, ожирение, сахарный диабет 2-го типа или высокие уровни глюкозы в плазме крови натощак, гипертензия или дислипидемия), а также у пациентов с необъяснимыми лабораторными отклонениями, предполагающими заболевание печени. Дифференцировка простого стеатоза от НАСГ может быть сложна, и повышенные ферменты печени не являются прогностическим фактором для выявления НАСГ. Наличие метаболического синдрома, также как и повышенного уровня ферритина повышает вероятность того, что у пациента НАСГ, а не простой стеатоз. Кроме того, такие клинические оценочные системы, как оценка FIB4, калькулятор оценки фиброза НАЖБП или лабораторный тест НАСГ FibroSure®, могут выявить пациентов с риском развития фиброза и, следовательно, тех, кто с большей вероятностью может иметь НАСГ и подвергаться риску прогрессирования заболевания до цирроза печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения . При повышении уровня печеночных ферментов наиболее частыми лабораторными изменениями является повышение уровня аминотрансфераз. В отличии от алкогольной болезни печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому. Прочитайте дополнительные сведения , соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ)/аланинаминотрансферазы (АЛТ) при НАСГ обычно 1. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) иногда повышены. Гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени (ПВ), а также гипоальбуминемия встречаются редко.
В диагностике НАСГ мощным доказательством (например, предоставленным друзьями или родственниками) является отсутствие факта злоупотребления алкоголем, (т.е., доза алкоголя 20 г/день), а серологические тесты Серология Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический. Прочитайте дополнительные сведения должны свидетельствовать об отсутствии гепатита В и С (т.е., поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С отрицательны). Биопсия печени показывает повреждения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите, что обычно включает крупные капли жира (макровезикулярная жировая инфильтрация). а также перицеллюлярный фиброз или фиброз «проволочной сетки». Показаниями к биопсии являются необъяснимые признаки портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые. Прочитайте дополнительные сведения (такие как спленмегалия, цитопения) и необъяснимое повышение уровня аминотрансфраз, сохраняющееся > 6 месяцев у пациентов с диабетом, ожирением или дислипидемией.
Визуальные методы исследования печени Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения , включающие УЗИ, КТ и особенно МРТ, могут выявить стеатоз печени. Неинвазивные методы измерения степени фиброза, такие как транзиентная эластография (тест, в котором используются как ультразвуковые, так и низкочастотные сдвиговые волны), ультразвуковая эластография Ультразвуковое исследование , или МР-эластография помогут оценить степень тяжести стеатоза, также как и фиброза, избавляя тем самым во многих случаях от необходимости проведения биопсии печени. (1, 2 Справочные материалы по диагностике Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения ). Транзиентная эластография и ультразвуковая эластография могут быть ограничены конституционными особенностями телосложения (избыточная масса тела затрудняет проникновение ультразвуковых волн), тогда как МР-эластография — нет. Тем не менее эти методы исследования не способны определить воспаление типичное для НАСГ и не могут дифференцировать НАСГ с другими формами стеатоза печени.
Справочные материалы по диагностике
1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394
2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.
Лечение НАЖБП
Устранение причин и контроль за факторами риска
Единственной общепринятой целью лечения является устранение потенциальных причин и факторов риска. В частности, цель лечения может включать прекращение приема препаратов или токсинов, снижение массы тела и лечение дислипидемии Лечение Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что. Прочитайте дополнительные сведения или лечение гипергликемии Лечение Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения . Предварительные доказательства позволяют предположить, что тиазолидиндионы и витамин Е могут помочь в коррекции биохимических и гистологических нарушений при НАСГ, но не улучшают симптомы фиброза. Кроме того, витамин Е противопоказан пациентам с сахарным диабетом, что ограничивает пользу от него. Эффективность многих других препаратов (например, урсодезоксихоливой кислоты, метронидазола, метформина, бетаина, глюкагона, введения глютамина) полностью не доказана.
В настоящее время существует множество новых способов лечения НАСГ, нацеленных на несколько различных молекулярных путей, включая альфа-рецептор, активируемый пролифератором пероксисомы (PPAR-альфа), модуляторы глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и лиганды фарнезоидного X-рецептора (FXR). Эти новые методы лечения являются многообещающими как в отношении разрешения НАСГ, так и в отношении реверсии уже имеющегося фиброза. Дальнейшее исследование с несколькими фазами 3 клинических испытаний продолжается.
Прогноз при НАЖБП
Прогноз определяется степенью фиброза Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного. Прочитайте дополнительные сведения и является единственным показателем, который коррелирует с летальностью, связанной с поражением печени, и необходимостью трансплантации печени (1 Справочные материалы по прогнозам Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения ). Прогноз трудно предугадать, хотя пациенты с НАЖБП, имеющие НАСГ по результатам гистологии и данные, указывающие на фиброз Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного. Прочитайте дополнительные сведения , более склонны к развитию цирроза (2 Справочные материалы по прогнозам Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения ). Было подсчитано, что у 10% пациентов, имеющих НАЖБП, болезнь прогрессирует в цирроз печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения в течение 20 лет (3 Справочные материалы по прогнозам Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения ). Алкоголь, так же как некоторые препараты (например, цитотоксические) и метаболические нарушения ассоциируются с прогрессированием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Как результат, даже скромного употребления алкоголя необходимо избегать, учитывая риск ускоренного прогрессирования болезни в фиброз. Прогноз чаще всего хороший, если отсутствуют осложнения (например, варикозные кровотечения Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз. Прочитайте дополнительные сведения ).
Справочные материалы по прогнозам
1. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 149(2):389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043
2. American Association for the Study of Liver Diseases: 2018 Practice Guidelines.
3. Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2(2);199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.
Основные положения
НАЖБП включает доброкачественное состояние, которое называется жировая печень, наряду с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).
НАСГ сопровождается сходными с алкогольным гепатитом гистологическими изменениями в печени, но возникает у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, часто встречается у людей с ожирением или сахарным диабетом 2-го типа, при дислипидемии.
Симптомы обычно отсутствуют, однако иногда пациенты ощущают дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, утомляемость и/или слабость.
Со временем возможно появление признаков портальной гипертензии и цирроза печени, которые могут выступать в качестве первых клинических симптомов.
Необходимо исключить алкоголизм (на основе подтвержденного анамнеза) и гепатиты В и С (с серологическими тестами), провести неинвазивное сканирование для оценки жировой инфильтрации и степени фиброза.
Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D0%B8-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8F%D1%89%D0%B8%D1%85-%D0%BF%D1%83%D1%82%D0%B5%D0%B9/%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%85%D0%BE%D0%B4%D1%8B-%D0%BA-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8E-%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D1%81-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8/%D0%BD%D0%B5%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D0%B6%D0%B1%D0%BF