Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия – это комплекс гемодинамических нарушений, возникающих при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Заболевание проявляется снижением систолического артериального давления на 20 и более мм рт. ст. или диастолического – на 10 и более мм рт. ст. в течение первых 3 минут после смены позы. Субъективно пациент ощущает головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние. Для диагностики используют функциональные пробы, суточный мониторинг АД и ЭКГ, комплекс лабораторных исследований. Лечение требует модификации образа жизни, устранения провоцирующих факторов, медикаментозной поддержки при неэффективности других способов терапии.

МКБ-10

I95.1 Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензияОртостатическая гипотензияТилт-тест

  • Причины
    • Факторы риска
    • Дифференциальная диагностика

    Общие сведения

    Ортостатическая гипотензия (ОГ) – одно из проявлений ортостатической неустойчивости, которая заключается в неспособности поддержания тела в вертикальном положении. Состояние встречается во всех возрастных группах с частотой 5-16%, причем его распространенность увеличивается пропорционально возрасту: ОГ диагностируется у 20% населения 65-75 лет, у 30% людей старше 75 лет. Ортостатическая гипотензия представляет серьезную мультидисциплинарную проблему и выступает независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений, что объясняет ее высокую актуальность.

    Ортостатическая гипотензия

    Ортостатическая гипотензия

    Причины

    Ортостатическая гипотензия возникает при нарушениях ауторегуляции тонуса сосудов, сердечных сокращений и других показателей гемодинамики, в результате чего организм не способен адаптироваться к быстрой смене положения тела. Заболевание имеет мультифакториальную природу, в его развитии играют роль сопутствующие соматические болезни, эндокринные и неврологические патологии, негативные действия факторов внешней среды. Основными причинами ОГ выступают:

    • Первичные нейрогенные нарушения. Дисфункция автономной нервной системы, которая отвечает за поддержание сосудистого тонуса, наблюдается при синдроме Бредбери-Эгглстона, множественной системной атрофии (синдроме Шая-Дрейгера), болезни Паркинсона. Причиной нейрогенной формы ОГ выступают редкие наследственные болезни: семейная дизавтономия, недостаточность дофамин-бета-гидроксилазы.
    • Кардиоваскулярные болезни. Значимым предиктором называют артериальную гипертонию, поскольку у 10-12% пациентов с этой болезнью встречаются ортостатические нарушения. Провоцирующими факторами ОГ выступают атриовентрикулярные блокады, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия и стеноз аорты.
    • Заболевания других органов и систем. Ключевые факторы риска ортостатической гипотензии включают сахарный диабет и другие эндокринные нарушения: недостаточность надпочечников, гипотиреоз, несахарный диабет. Болезнь также формируется на фоне нейропатий, связанных с аутоиммунными заболеваниями, алкоголизмом, злокачественными опухолями и паранеопластическими синдромами.
    • Прием лекарственные препаратов. Ортостатическая неустойчивость характерна для пациентов, которые длительное время получают альфа- и бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, некоторые виды антиаритмических медикаментов. Помимо кардиотропных лекарств, патологию вызывают дофаминергические препараты, антидепрессанты, миорелаксанты и антихолинергические средства.

    Факторы риска

    Одним из факторов риска является пожилой возраст пациентов, поскольку по мере старения нарушается большинство механизмов ауторегуляции артериального давления. У людей старше 60 лет определяют снижение чувствительности барорецепторов, замедление вазоконстрикторного ответа на симпатическую стимуляцию, уменьшение парасимпатической активности. К провоцирующим факторам ортостатической гипотензии у пожилых также относят снижение диастолического объема левого желудочка и повышение артериальной ригидности.

    Патогенез

    В норме после принятия вертикального положения наблюдается быстрое перераспределение 0,5-1 л крови и ее депонирование ниже диафрагмы. В ответ на уменьшение венозного возврата к сердцу запускается каскад барорефлексов, которые снижают тонус блуждающего нерва и повышают активность симпатических волокон. Результатом этого становится констрикция сосудов кожи, мышц и внутренних органов, чтобы стабилизировать гемодинамику. Эти процессы происходят в первые 60 секунд.

    Затем запускается еще один механизм поддержания ортостаза – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10-15 ударов в минуту. Это способствует притоку крови к жизненно важным органам и уменьшает депонирование крови в нижней половине тела. В течение следующих 3-5 минут запускается ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), которая участвует в позднем этапе регулирования ортостатического баланса.

    При ортостатической гипотензии вышеперечисленные процессы нарушаются. В зависимости от этиологического фактора, развитие болезни преимущественно связано с дисфункцией нервной регуляции либо с патологическими реакциями сердечно-сосудистой системы. В такой ситуации компенсаторных механизмов недостаточно, чтобы обеспечить циркуляцию крови в зоне головы и шеи, поэтому пациенты страдают от транзиторной гипоперфузии головного мозга.

    Ортостатическая гипотензия

    Ортостатическая гипотензия

    Классификация

    По времени развития ортостатическая гипотензия подразделяется на 3 клинических варианта:

    • ранняя – манифестирует в первые 15 секунд после вставания;
    • классическая – развивается в течение 3 минут после смены положения;
    • отсроченная – возникает в диапазоне от 3 до 45 минут после перехода в вертикальное положение.

    В практической неврологии и кардиологии также применяют этиопатогенетическую классификацию, в которой представлены такие формы ОГ:

    1. Нейрогенная. Самый распространенный вариант заболевания, связанный с дисфункцией нервной системы. По механизму развития подразделяется на первичную форму, вызванную нарушениями вегетативной регуляции, и вторичную, которая обусловлена воспалительными, эндокринными, опухолевыми процессами.
    2. Лекарственно-индуцированная. Возникает при употреблении лекарств, которые непосредственно нарушают работу вегетативной нервной системы либо становятся причиной гемодинамических расстройств: снижения преднагрузки на сердце, вазодилатации, отрицательного инотропного действия.
    3. Гиповолемическая. Формируется при недостаточном притоке крови к верхней половине туловища в результате абсолютного снижения объема ОЦК, патологического депонирования жидкости в венах нижних конечностей, избытке эндогенных вазодилататоров в организме.

    Симптомы ортостатической гипотензии

    В большинстве случаев клинические проявления возникают спустя 10-15 секунд после резкого вставания с положения лежа или сидя на корточках. За это время человек успевает сделать несколько шагов, после чего внезапно ощущает «легкость в голове», приступ головокружения и дурноты, потемнение в глазах. Падение давления зачастую завершается потерей сознания на несколько минут, в тяжелых случаях это сопровождается судорогами.

    Со временем большинство больных приспосабливается к своим симптомам, поэтому после вставания они стараются минимизировать неприятные ощущения различными способами. Пациенты встают медленно и осторожно, давая себе время привыкнуть к смене положения, после принятия вертикальной позы держатся за стену или мебель, пока приступ не пройдет, стараются быстро сесть, если чувствуют предобморочное состояние.

    Если симптоматика связана с вегетативной дисфункцией, недомогание сохраняется и в межприступные периоды. Пациенты жалуются на снижение памяти и концентрации внимания, повышенную утомляемость, непереносимость физических нагрузок. Дисбаланс автономной регуляции работы организма становится причиной нарушений мочеиспускания, дефекации, потоотделения и других физиологических процессов.

    Осложнения

    Ортостатическая гипотензия ассоциирована с различными заболеваниями: артериальной гипертензией, хронической болезнью почек, когнитивными нарушениями у людей пожилого возраста. У пациентов с ОГ на 32% возрастает риск ишемической болезни сердца, на 19% – острых нарушений мозгового кровообращения. На долю этого заболевания приходится около трети всех обмороков у пожилых людей, что сопряжено с риском падения, перелома шейки бедра и других тяжелых травм.

    Диагностика

    Людям с признаками ортостатической неустойчивости требуется консультация врача-невролога. По показаниям к обследованию привлекают кардиолога, эндокринолога и других профильных специалистов. Диагностика начинается с тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни. В клинической беседе получают ценную информацию о характере течения ОГ и возможных провоцирующих факторах. Для подтверждения диагноза назначают следующие методы исследования:

    • Ортостатические пробы. Пациентам проводят трехминутную пробу с активным ортостазом, которая показывает снижение артериального давления в пределах диагностических критериев. При ранней форме гипотензии также наблюдается компенсаторное повышение пульса. Второй метод верификации диагноза – проба с пассивным ортостазом (тилт-тест), с помощью которой определяют дизавтономный ответ.
    • Суточное мониторирование артериального давления. Методика СМАД показывает высокую эффективность при ортостатической гипотензии и сопутствующих кардиоваскулярных патологиях, помогает подтвердить или исключить наличие гипертонической болезни. По показаниям исследование дополняют проведением холтеровского мониторирования ЭКГ.
    • Лабораторная диагностика. Комплекс анализов назначают для выявления потенциальных причин ОГ. Пациентам необходимо сдать общий анализ крови, расширенное биохимическое исследование крови, анализ на глюкозу натощак и гликированный гемоглобин. Для уточнения диагноза проводят анализ антинейрональных антител, гормональный профиль, исследования витаминов крови.

    Дифференциальная диагностика

    При постановке диагноза исключают другие виды артериальной гипотензии: физиологическую (адаптационную), эндокринную, снижение АД при электролитных нарушениях и острых инфекциях. При регулярных обмороках дифференциальная диагностика проводится с аритмиями, врожденными и приобретенными пороками сердца, транзиторными ишемическими атаками. После верификации ортостатической гипотензии выполняется тщательная дифференцировка ее возможных причин.

    Тилт-тест

    Лечение ортостатической гипотензии

    Коррекция синдрома начинается с немедикаментозных методов. Пациентов обучают правильно вставать, не делая резких движений и напрягая мышцы ног, чтобы снизить депонирование крови. При отсутствии противопоказаний увеличивают потребление соли до 7-10 г/день и воды до 2-2,5 л/сутки. Обильный прием пищи способствует постпрандиальной гипотензии, поэтому рекомендуется есть маленькими порциями и минимизировать количество высокоуглеводных продуктов.

    В дополнение к вышеназванным мерам используются эластические чулки, которые уменьшают объем крови в венозной системе нижних конечностей. Чтобы предотвратить нарушения гемодинамики в положении лежа, стоит приподнять головной конец кровати на 10-20° – после вставания с этой позиции риск развития ортостатической неустойчивости намного меньше. При неэффективности таких лечебных мероприятий используют несколько групп медикаментов:

    • Адренергические препараты. Лекарства периферического действия вызывают сужение сосудов и препятствуют резкому снижению венозного возврата после перевода тела в вертикальное положение.
    • Адаптогены. Неспецифические стимуляторы нервной системы улучшают процессы автономной регуляции и всех физиологических функций в организме, уменьшают межприступные симптомы, характерные для пациентов с ОГ.
    • Минералокортикоиды. Лекарства задерживают ионы натрия в крови и улучшают работу РААС, что способствует долговременной регуляции гемодинамики и профилактике последующих приступов гипотензии.

    Прогноз и профилактика

    Исход болезни во многом определяется первопричиной ее развития, адекватностью лечебных мероприятий и степенью комплаенса больного. Поскольку ортостатическая неустойчивость выступает предиктором риска кардиоваскулярных кризов, пациенты находятся под диспансерным наблюдением кардиолога и невролога. Для профилактики ОГ рекомендована регулярная физическая активность, умеренное потребление углеводной пищи, контроль хронических заболеваний.

    Литература

    1. Ортостатическая гипотензия: определение, патофизиология, классификация, прогностические аспекты, диагностика и лечение/ О.Д. Остроумова, М.С. Черняева, М.М. Петрова, О.В. Головина// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2018. – №5.

    2. Современные представления о диагностике и лечении ортостатической гипотензии/ А.В. Аксенова и соавт.// Системные гипертензии. – 2018. – №2.

    3. Лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия/ М.С. Черняева, О.Д. Остроумова, Д.А. Сычев// Клиническая фармакология и терапия. – 2018. – №27.

    4. Ортостатическая гипотензия. Взгляд кардиолога/ Г.А. Головина, Д.В. Дупляков// Артериальная гипертензия. – 2014. – №2.

    Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/orthostatic-hypotension

    Читать статью  Отеки ног при сердечной недостаточности: лечение, фото, смптомы и причины

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *