Антибиотики при аппендиците
Острый аппендицит — частое неотложное состояние органов брюшной полости, с пожизненным риском 8,6% у мужчин и 6,9% у женщин. Более 100 лет единственным стандартным методом лечения этого состояния была аппендэктомия. Но современная медицина во многих случаях рекомендует использовать антибиотики при аппендиците.
Некоторым пациентам с перфорированным аппендиксом помогает первоначальная антибиотикотерапия с последующей интервальной аппендэктомией. Кроме этого, несколько исследований предоставили доказательства, что неосложненный аппендицит можно лечить консервативно с помощью монотерапии антибиотиками.
Консервативное лечение при неперфоративном аппендиците
Это стратегия, при которой пациенты получают антибиотикотерапию с целью избежать хирургического вмешательства. Аппендэктомия зарезервирована для тех, у кого нет ответа на антибиотики или есть рецидив аппендицита.
Безоперационное лечение предлагает определенные преимущества, такие как ускоренное выздоровление и сокращение срока «больничного». Взамен пациенты должны быть проинформированы и готовы принять неопределенность в отношении возможного прогрессирования или рецидива заболевания.
Консервативное лечение целесообразно у пациентов с клиническим диагнозом локализованного аппендицита без физикальных признаков разлитого перитонита или визуализирующих признаков большого абсцесса, флегмоны, перфорации или опухоли.
Относительные противопоказания
У следующих групп пациентов с аппендицитом может быть начато консервативное лечение, но у них иногда отмечается отсроченная реакция на антибиотики, а также более высокий риск неудач и осложнений терапии:
- аппендиколит — люди с визуализируемым аппендиколитом (присутствует примерно у 25% пациентов) подвергаются повышенному риску осложнений, таких как абсцесс, а также дальнейшей аппендэктомии;
- пожилые люди — реакция на антибиотики может быть отсроченной у пациентов в возрасте 45 лет и старше, а также при наличии внепросветной жидкости, свободного воздуха, высокой температуры, повышенных воспалительных маркеров, симптомов, связанных с аппендикулярным абсцессом, продолжительностью более 48 часов. Кроме этого, пожилые люди более склонны к скрытому злокачественному новообразованию в тканях аппендикса.
Противопоказания
Консервативное лечение следующих пациентов недостаточно изучено, поскольку они были исключены из исследований:
- разлитой перитонит;
- гемодинамическая нестабильность или тяжелый сепсис;
- беременность, иммунодефицит или воспалительное заболевание кишечника в анамнезе.
Протоколы лечения
Пациенты с аппендицитом, подвергающиеся консервативному лечению, должны получать антибиотики внутривенно (в/в) в больнице в течение 24–72 часов для наблюдения за усилением боли или клиническим ухудшением.
Какие антибиотики применяют при аппендиците без перфорации? Обычный режим лечения — внутривенное введение Цефтриаксона в течение 24 часов с последующим назначением Ципрофлоксацина и Метронидазола в течение 5–10 дней. Можно использовать другие схемы, соответствующие действующим рекомендациям по лечению внутрибрюшных инфекций.
В некоторых случаях больных с аппендицитом можно лечить пероральными антибиотиками. Потенциальные пероральные схемы (для начальной терапии или постепенной терапии после начальной внутривенной схемы) включают фторхинолоны Ципрофлоксацин, Левофлоксацин или цефалоспорины третьего поколения 3-Динир (цефдинир) в комбинации с Метронидазолом, или одноагентное лечение антибиотиком Амоксил-К, Аугментин (амоксициллин-клавуланат).
У некоторых пациентов ответ на антибиотикотерапию может быть отсроченным. Поэтому для них оправдан более длительный период наблюдения и внутривенное введение антибиотиков.
Профилактические антибиотики перед аппендэктомией
Больным с острым аппендицитом перед аппендэктомией требуется адекватная гидратация с помощью внутривенных жидкостей, коррекция электролитных нарушений, обезболивание и периоперационная антибиотикотерапия. Профилактические антибиотики важны для предотвращения раневой инфекции и внутрибрюшного абсцесса после аппендэктомии. Это связано с тем, что флора червеобразного отростка соответствует флоре толстой кишки и включает грамотрицательные аэробы и анаэробы.
Больные, поступающие непосредственно из отделения неотложной помощи в операционную для аппендэктомии, должны получать профилактические антибиотики в течение 60-минутного «окна» до первоначального разреза. Как правило, для профилактики хирургической раны достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата.
Какие антибиотики назначают при аппендиците перед операцией? Клинические руководства предлагают внутривенное введение препаратов Цефазолин + Метронидазол. Пациенты с аллергией на пенициллины и цефалоспорины могут принимать один из следующих препаратов: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Гентамицин или Азеонам (азтреонам).
При использовании профилактической антибиотикотерапии перед аппендэктомией в случае неперфоративного аппендицита, антибиотики после операции не нужны.
Пациентов, поступивших ночью и не подвергшихся аппендэктомии до следующего утра, следует госпитализировать и начать немедленное внутривенное введение антибиотиков (часто в отделении неотложной помощи). В этом случае рекомендуется выбирать препараты из списка, предназначенного для больных с перфоративным/осложненным аппендицитом, чтобы обеспечить широкий спектр действия (см. ниже). Дополнительные профилактические антибиотики могут потребоваться, если пациенты не получали антибиотикотерапию в течение 60-минутного «окна» до разреза.
Антибиотики при перфоративном аппендиците
Лечение зависит от остроты клинической картины. Стабильные пациенты с перфоративным аппендицитом, у которых симптомы локализованы в правом нижнем квадранте (т. е. нет свободной перфорации или генерализованного перитонита), могут первоначально лечиться антибиотиками, внутривенными жидкостями и покоем кишечника, а не немедленной операцией. Такие больные часто имеют пальпируемую массу при медицинском осмотре, а компьютерная томография (КТ) может выявить флегмону или абсцесс.
В этих условиях аппендэктомия часто требует обширной диссекции и может привести к повреждению соседних структур. Могут развиться такие осложнения, как послеоперационный абсцесс или кишечно-кожный свищ, требующие илеоколэктомии или резекции печени. Консервативное лечение перфоративного аппендицита при первой госпитализации позволяет стихнуть местному воспалению, и интервальная аппендэктомия может быть выполнена с меньшим риском.
Мета-анализ 17 нерандомизированных исследований показал, что по сравнению с неотложной хирургией начальное консервативное лечение перфоративного аппендицита с абсцессом или флегмоной связано с меньшим количеством осложнений, а также более короткой продолжительностью пребывания в стационаре и длительностью лечения антибиотиками.
Схемы лечения
У пациентов с перфоративным аппендицитом до получения результатов посева схема антибиотикотерапии должна состоять из эмпирической терапии широкого спектра действия с активностью против грамотрицательных палочек и анаэробных микроорганизмов.
Какими антибиотиками лечить аппендицит при перфорации аппендикса? Выбор препаратов основан на состоянии пациента и тяжести заболевания:
- большинство перфоративных аппендицитов или аппендикулярных абсцессов попадают в категорию внебольничных интраабдоминальных инфекций легкой и средней степени тяжести без факторов риска антибиотикорезистентности или неэффективности лечения. В этих случаях достаточно охвата стрептококков, нерезистентных энтеробактерий и анаэробов. Антибиотикотерапия может включать внутривенное введение Пиперациллина-Тазобактама или комбинацию Метронидазола с одним из препаратов: Цефазолин, Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефотаксим, Ципрофлоксацин или Левофлоксацин;
- в случаях тяжелого перфоративного аппендицита, у пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов или резистентности требуется более широкий эмпирический охват. Обычно включается агент с грамотрицательной активностью, достаточно широкой для охвата синегнойной палочки и энтеробактерий, устойчивых к непсевдомонадным цефалоспоринам. Для этой цели используются антибиотики Имипенем-Циластатин, Меропенем, Пиперациллин-Тазобактам или комбинация Метронидазола с Цефепимом или Цефтазидимом.
Продолжительность антибиотикотерапии
Продолжительность лечения антибиотиками различается в зависимости от того, проводится ли радикальная терапия (аппендэктомия). У пациентов с перфоративным аппендицитом, перенесших аппендэктомию во время госпитализации, прием антибиотиков обычно следует продолжать в течение 2–4 дней после операции.
Продолжительность антибиотикотерапии у пациентов с перфоративным аппендицитом, которым не была выполнена аппендэктомия при поступлении, зависит от того, выполняется ли чрескожное дренирование, а также от клинической реакции на лечение. Пациенты, которые отвечают на начальную антибактериальную терапию, могут быть выписаны с назначением пероральных антибиотиков. В общей сложности продолжительность курса антибиотикотерапии должна составлять 7–10 дней
Источники:
Источник https://medpravda.ua/diseases/antibiotiki-pri-appenditsite/