Хронический гепатит С
Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Диагноз подтверждается при обнаружении положительного анти-ВГC и положительного РНК ВГC через ≥ 6 месяцев после начальной инфекции. Лечение проводится противовирусными препаратами прямого действия; возможно полное устранение вирусной РНК.
Гепатит длительностью > 6 месяцев обычно называют хроническим гепатитом, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.
Есть 6 основных генотипов вируса гепатита С (ВГC), которые различаются по их ответной реакции на лечение. Генотип 1 более распространен, чем генотипы 2, 3, 4, 5 и 6. На его долю приходится 70–80% случаев хронического гепатита С в США.
До 20% пациентов с алкогольной болезнью печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому. Прочитайте дополнительные сведения имеют признаки инфекции ВГC. Причина этой ассоциации не ясна, поскольку прием алкоголя и лекарств наблюдается только у части пациентов. У пациентов с ВГС употребление алкоголя может усиливать повреждение печени и фиброз.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals. По состоянию на 6 июня 2022 года.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis C. По состоянию на 6 июня 2022 года.
Симптомы и признаки хронического гепатита С
Хронический гепатит C иногда ассоциирован с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом Мембранопролиферативный гломерулонефрит Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) характеризуется наличием гломерулярного повреждения при световой микроскопии, включая гиперцеллюлярность и утолщение базальной мембраны клубочков. Прочитайте дополнительные сведения 
, поздней кожной порфирией Поздняя кожная порфирия Поздняя кожная порфирия (ПКП) – сравнительно частая печеночная порфирия, при которой поражается преимущественно кожа. Также нередко имеют место заболевания печени. ПКП связана с приобретенной. Прочитайте дополнительные сведения 
, криоглобулинемией смешанного типа Криоглобулинемия Циркуляция аномальных протеинов в крови, обычно в форме иммуноглобулинов, может увеличить хрупкость сосудов и привести к появлению пурпуры. (См. также Обзор сосудистых нарушений свертывания. Прочитайте дополнительные сведения 
и, возможно, неходжкинской В-клеточной лимфомой Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах. Прочитайте дополнительные сведения 
. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.
Скрининг на хронический гепатит С
Однократный рутинный скрининг рекомендуется всем лицам ≥ 18 лет, независимо от факторов риска.
В настоящее время используют или когда-либо вводили запрещенные препараты, даже если это имело место только один раз или только в далеком прошлом
Использовали интраназальные запрещенные препараты
Являются мужчинами, имеющие половые контакты с мужчинами
В настоящее время или когда-либо лечились с применением долгосрочного гемодиализа
Подвергались чрескожному или парентеральному воздействию в нерегулируемых условиях
Имеют аномальные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) или хроническое заболевание печени невыясненной этиологии
Работают в области здравоохранения или общественной безопасности и подвергались воздействию ВГС-положительной крови через иглоукалывание, другие повреждения острым предметом или контакт со слизистой оболочкой
ВИЧ-инфицированные или начинающие предэкпозиционную профилактику ВИЧ-инфекции (PrEP)
Когда-либо были заключены в тюрьму
Являются детьми ВГС-инфицированных женщин
Такое тестирование важно, поскольку симптомы могут не развиваться до тех пор, пока гепатит С сильно не повредит печень, что происходит спустя годы после первичной инфекции.
Ссылки на скрининг
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection. По состоянию на 8 июня 2022 года.
Диагностика хронического гепатита С
Серологическое тестирование
(See also the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)–Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания
Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз
Ранее диагностированный острый гепатит
Диагноз подтверждается при обнаружении положительного анти-ВГC и положительного РНК ВГC через ≥ 6 месяцев после начальной инфекции (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology] Серологическая диагностика вируса гепатита С ).
Биопсия печени при гепатите С редко используется, ее вытесняют методы неинвазивной визуализации (например, ультразвуковая эластография, магнитно-резонансная эластография), сывороточные маркеры фиброза, а также системы оценки фиброза на основе серологических маркеров.
Генотип ВГС определяется до начала лечения, так как от него зависит курса, продолжительность, и успех лечения.
Выявление и количественное определение РНК-ВГС помогает диагностировать гепатит C и оценивать эффективность во время и после лечения. Для большинства доступных в настоящее время количественных анализов РНК ВГС нижний предел обнаружения составляет примерно < 12–15 МЕ/мл, в зависимости от анализа. Если количественный тест не имеет такого уровня чувствительности, то может быть использован качественный. Качественные анализы могут обнаруживать очень низкие уровни РНК ВГС, часто < 10 МЕ/мл, и предоставить результаты как положительные или отрицательные. Для подтверждения диагноза гепатита C или устойчивого вирусологического ответа (УВО), определяемого как отсутствие детекции РНК ВГС через 12 недель после завершения лечения, можно использовать качественные тесты.
Другие исследования
Печеночные тесты необходимы в том случае, если ранее не проводились. Они включают определение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Для оценки функций печени и тяжести заболевания должны быть проведены и другие анализы; они включают в себя сывороточный альбумин, билирубин, тромбоциты и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО).
Пациентов следует обследовать на ВИЧ Диагностика Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения и инфекцию гепатита B Диагностика Причиной гепатита В является ДНК-вирус, который, как правило, передается парентеральным путем. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание, и желтуху. Прочитайте дополнительные сведения , потому что передача этих инфекций подобна.
Если при хроническом гепатите C имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов. Высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.
Скрининг на осложнения
Пациенты с хронической инфекцией ВГС и прогрессирующим фиброзом или циррозом должны обследоваться каждые 6 месяцев с применением УЗИ и измерением сывороточного альфа-фетопротеина на гепатоцеллюлярный рак Диагностика Гепатоцеллюлярная карцинома обычно развивается у пациентов с циррозом печени и распространена в регионах с высокой частотой гепатита В и С. Жалобы больных и симптомы заболевания, как правило. Прочитайте дополнительные сведения , хотя целесообразность этой практики, в частности, измерения альфа-фетопротеина, спорна.
Прогноз при хроническом гепатите С
Прогноз зависит от того, есть ли у пациентов устойчивый вирусологический ответ (УВО), т.е. РНК ВГС не обнаруживается через 12 недель после завершения лечения.
У пациентов, которые достигли УВО вероятность остаться РНК-ВГС отрицательными составляет > 99%, и они, как правило, считаются вылеченными. Почти у 95% пациентов с УВО улучшились гистологические признаки, в том числе фиброз и индекс гистологической активности; Кроме того, риск развития цирроза, печеночной недостаточности и смерти от заболеваний печени снизился. У пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, которых лечили по схеме с использованием интерферона, УВО показал снижение портального давления, значительное снижение риска развития печеночной декомпенсации, общей смертности и смертности по причине болезни печени, случаев гепатоцеллюлярной карциномы (1 Справочные материалы по прогнозу Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Диагноз подтверждается при обнаружении положительного. Прочитайте дополнительные сведения ).
Вероятность достижения УВО с применением терапии прямого противовирусного действия зависит в основном от следующих факторов:
Степень фиброза печени;
Ответ на предыдущее лечение;
ВГС генотип
Справочные материалы по прогнозу
1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
Лечение хронического гепатита С
Антивирусные препараты прямого действия
Обзор лечения ВГС (Overview of HCV treatment)
(See also the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
При хроническом гепатите С лечение рекомендуется всем пациентам, за исключением тех, у кого предположительная продолжительность жизни короткая из-за сопутствующих состояний, которые невозможно исправить с помощью лечения ВГС, трансплантации печени или другой направленной терапии.
Основная цель лечения – стойкая элиминация РНК-ВГС (т.е., УВО), что сопровождается стабильной нормализацией уровня сывороточных трансаминаз и улучшением гистологической картины. Результаты лечения являются более обнадеживающими у пациентов с меньшим фиброзом, чем у пациентов с циррозом.
До конца 2013 года, пациентов с любыми генотипами лечили пегилированным интерферон-альфа в сочетании с рибавирином. Теперь схемы лечения на основе интерферона больше не используются, а рибавирин больше не считается препаратом первой линии и используется только в определенных альтернативных схемах лечения. В настоящее время большинство пациентов лечатся противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), которые поражают специфические мишени ВГC, такие как протеазы или полимеразы (см. также Генотип 1 вируса гепатита С [HCV genotype 1] ВГС генотип 1 Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Диагноз подтверждается при обнаружении положительного. Прочитайте дополнительные сведения и Генотипы 2, 3, 4, 5 и 6 вируса гепатита С [HCV genotypes 2, 3, 4, 5, and 6] ВГС генотипы 2, 3, 4, 5 и 6 Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Диагноз подтверждается при обнаружении положительного. Прочитайте дополнительные сведения ). См. таблицы Противовирусные препараты прямого действия для лечения ВГС Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) для лечения ВГС и Комбинированная терапия ПППД при лечении ВГС Комбинированная терапия ПППД при лечении ВГС .
Здравый смысл и предостережения
Схемы лечения на основе интерферона больше не используются для лечения хронического гепатита С, а рибавирин используется только в определенных альтернативных схемах.
ПППД не используются в качестве отдельных препаратов, но используются в определенных комбинациях для максимизации эффективности.
Текущие рекомендации для лечения ВГС быстро развиваются. Рекомендации Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection доступны онлайн и часто обновляются.
Декомпенсированный цирроз вследствие гепатита С является наиболее частым показанием для трансплантации печени Трансплантация печени Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантаций солидных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Показания для проведения трансплантации печени. Прочитайте дополнительные сведения в США. В трансплантатах почти повсеместно наблюдается рецидив ВГС. До применения ПППД выживаемость пациентов и трансплантата была менее благоприятной, чем при трансплантации по другим показаниям. Однако, у пациентов. после пересадки печени, при использовании ПППД уровень УВО поднимается до 95%, вне зависимости от того есть у них цирроз или нет. Поскольку показатели частоты устойчивого вирусологического ответа очень высоки, трансплантация органов среди пациентов с положительным результатом на вирус гепатита C становится более распространенной, в частности среди реципиентов, которые также имеют положительный результат на вирус гепатита C, что, в свою очередь, расширяет круг потенциальных доноров. Если и реципиент, и донор имеют положительный результат анализа на гепатит С, лечение может быть отложено на период после проведения трансплантации. В результате можно избежать нежелательного предтрансплантационного курса лечения.
В настоящее время считается, что схемы приема софосбувира/велпатасвира, элбасвира/гразопревира или глекапревира/пибрентасвира имеют хороший профиль безопасности и эффективны у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, включая пациентов, находящихся на диализе.
Лечение гепатита С у пациентов с декомпенсированным циррозом следует назначать при консультации с гепатологами, в идеале в центре по пересадке печени. Схемы лечения ВГС, включающие ингибиторы протеазы (препараты, название которых заканчивается на «-превир»), не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, поскольку у пациентов с нарушениями функции печени уровни ингибиторов протеазы повышены.
Реактивация гепатита В, приводящая к печеночной недостаточности и смерти, отмечалась во время или после лечения ВГС при помощи ПППД. Следовательно, все пациенты с гепатитом С, получающие противовирусные препараты прямого действия (ПППД), должны быть проверены на наличие хронического или ранее перенесенного гепатита В; тесты должны включать следующее:
Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D0%B8-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8F%D1%89%D0%B8%D1%85-%D0%BF%D1%83%D1%82%D0%B5%D0%B9/%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%81