Осложнения сахарного диабета
Поражение микрососудов лежит в основе трех частых и тяжелых проявлений сахарного диабета:
С поражением микрососудов связано также плохое заживление ран; даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах. Интенсивный контроль гликемии позволяет предотвращать или отсрочивать многие из осложнений, но, однажды возникнув, они уже необратимы.
Макроангиопатии включают в себя атеросклероз крупных сосудов, который может осложняться
Еще одним тяжелым осложнением является нарушение иммунитета, обусловленное прямыми влияниями гипергликемии на клетки иммунной системы Клеточные компоненты иммунной системы Иммунная система состоит из клеточных и молекулярных компонентов, которые работают совместно с целью уничтожения антигенов. (См. также Обзор иммунной системы (Overview of the Immune System)). Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с диабетом частично восприимчивы к бактериальным и грибковым инфекциям Инфекция У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения .
Калькуляторы для ведения пациентов с диабетом
Клинический калькулятор
Клинический калькулятор
Диабетическая ретинопатия
В США диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия Проявления диабетической ретинопатия включают микроаневризмы, кровоизлияния в сетчатку, экссудаты, макулярный отек и ишемию, кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскуляризацию и тракционную. Прочитайте дополнительные сведения является распространенной причиной слепоты среди взрослого населения. Вначале она проявляется микроаневризмами капилляров сетчатки (фоновая ретинопатия), а позднее неоваскуляризацией (пролиферативная ретинопатия) и макулярным отеком. Ранние симптомы или признаки отсутствуют, но в конечном итоге развиваются размытость фона, отслоение стекловидного тела или сетчатки, а также частичная или полная потеря зрения; скорость прогрессирования сильно варьирует.
Скрининг и диагностика осуществляются с помощью обследования сетчатки глаза, проводимого офтальмологом, которое должно проводиться регулярно (обычно ежегодно) как при диабете 1-го, так и 2-го типа. Для профилактики слепоты необходимы ранняя диагностика и своевременное лечение. Лечение включает обязательный тщательный контроль гликемии и артериального давления. Панретинальная лазерная фотокоагуляция используется при пролиферативной диабетической ретинопатии и иногда тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии. Ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), такие как афлиберцепт, бевацизумаб и ранибизумаб, используются при макулярном отеке, а также могут применяться при пролиферативной ретинопатии, однако такое лечение требует частых регулярных посещений.
Диабетическая нефропатия
В США диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия представляет собой гломерулярный склероз и фиброз, вызванный метаболическими и гемодинамическими изменениями при сахарном диабете. Она начинается как медленно прогрессирующая. Прочитайте дополнительные сведения 
является ведущей причиной хронической болезни почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения 
. Диабетическая нефропатия характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков, экспансией мезангия и гломерулосклерозом. Эти изменения сопровождаются повышением давления в клубочках и прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации. Системная артериальная гипертония Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения 
ускоряет эти процессы. До развития нефротического синдрома Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как. Прочитайте дополнительные сведения или почечной недостаточности симптомы обычно отсутствуют.
Диагностика основана на определении уровня альбумина в моче. После диагностики сахарного диабета (и затем ежегодно) необходимо контролировать уровень альбумина в моче, что позволяет обнаруживать нефропатию на ранних стадиях. Контроль можно проводить, анализируя отношение альбумин/креатинин в образце мочи с помощью реагентных тест-полосок или общий уровень альбумина в суточной моче. Соотношение > 30 мг/г (> 3,4 мг/ммоль) или экскреция альбумина от 30 до 300 мг/день указывает на умеренное повышение альбуминурии (ранее называемое микроальбуминурией) и раннюю диабетическую нефропатию. Выведение альбумина с мочой > 300 мг/день считается повышенной альбуминурией (предыдущее название – макроальбуминурия) или явной протеинурией, и означает прогрессирующую диабетическую нефропатию. Как правило, тест мочи с индикаторной полоской является положительным, только если экскреция белка превышает 300-500 мг/день.
Лечение предполагает строгий гликемический контроль в сочетании с контролем артериального давления. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) должен применяться при первых же признаках альбуминурии (отношение альбумина к креатинину ≥ 30 мг/г), чтобы предотвратить прогрессирование заболевания почек, поскольку эти препараты снижают внутригломерулярное артериальное давление и, таким образом, оказывают ренопротекторное действие. Однако не было доказано, что эти препараты полезны для первичной профилактики (т.е., для пациентов, у которых нет альбуминурии). Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2) также задерживают прогрессирование заболевания почек у отдельных пациентов с диабетической нефропатией (расчетная скорость клубочковой фильтрации [eGRF] < 25–30 мл/мин и соотношение альбумин/креатинин в моче >300 мг/г). Было показано, что финерон, нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов, снижает риск прогрессирования диабетической болезни почек и сердечно-сосудистых осложнений.
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия обусловлена ишемией нервов (вследствие поражения микрососудов), прямым влиянием гипергликемии на нейроны и внутриклеточными метаболическими сдвигами, нарушающими функцию нервов. Есть множество типов, включая
Краниальную нейропатию
Чаще всего встречается симметричная полинейропатия, поражающая дистальные отделы ног и рук (по типу «носков» и «перчаток»). Она проявляется парестезиями, дизестезиями или безболезненной потерей тактильной, вибрационной, проприоцептивной или температурной чувствительности. В нижних конечностях эти симптомы могут привести к притуплению восприятия травмы стопы из-за плохо сидящей обуви и ненормальной нагрузки на ногу, что в свою очередь может привести к изъязвлению и инфицированию стопы или к переломам, подвывихам, вывихам или разрушению нормальной архитектуры стопы (артропатия Шарко). Нейропатия с поражением мелких волокон характеризуется болью, онемением и потерей температурной чувствительности при сохраненных ощущениях вибрации и положения. В таких случаях возрастает вероятность образования язв стопы и нейропатической дегенерации суставов; увеличивается и частота автономной нейропатии. Преимущественное поражение крупных нервных волокон обусловливает слабость, потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Может возникнуть атрофия собственных мышц стопы, формируя «висячую стопу».
Автономная нейропатия может приводить к ортостатической гипотонии, непереносимости физических нагрузок, тахикардии покоя, дисфагии, тошноте и рвоте (вследствие пареза желудка), запорам и/или поносам (включая демпинг-синдром), недержанию кала, задержке и/или недержанию мочи, эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции, уменьшению лубрикации влагалища.
При радикулопатии чаще всего поражаются проксимальные отделы поясничных нервных корешков (L2-L4), что сопровождается болью, слабостью и атрофией мышц нижних конечностей (диабетическая амиотрофия), или на уровне проксимальных грудных нервных корешков (T4-T12), что вызывает боль в животе (торакальная полирадикулопатия).
Для краниальной нейропатии при поражении III пары черепно-мозговых нервов характерны диплопия, птоз и анизокория, а при поражении IV или VI пары нервов – моторные параличи.
Мононейропатия, затрагивающая срединный нерв, проявляется слабостью и онемением пальцев рук, а поражающая малоберцовый нерв – «висячей стопой». Пациенты с диабетом также склонны к заболеваниям, связанным со сдавливанием нервов, например, синдрому запястного канала Синдром запястного канала Синдром запястного канала представляет собой сдавление срединного нерва при его прохождении через запястный канал. Развиваются боли и парестезии в областях, иннервируемых срединным нервом. Диагностика. Прочитайте дополнительные сведения . Мононейропатии могут одновременно поражать несколько одиночных нервов (множественный мононеврит). Эти симптомы чаще наблюдаются у больных старшего возраста и обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев (кроме компрессионных симптомов).
Симметричную полинейропатию диагностируют по сенсорному дефициту и ослаблению ахиллова рефлекса. Нечувствительность к легкому прикосновению нейлоновой нити позволяет выделить пациентов с высоким риском «диабетической стопы» (см. рисунок Скрининг «диабетической стопы» [Diabetic foot screening] Скрининг для выявления диабетической стопы ). В качестве альтернативы, для оценки вибрационного чувства на тыльной первого пальца можно использовать тест с камертоном с частотой 128 Гц.
Нейропатию лечат комплексно, контролируя гликемию, регулярно проводя уход за ногами и купируя боли. Строгий контроль гликемии может ослабить проявления нейропатии. Симптоматическая терапия включает местное применение мазей с капсаицином, использование трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина- норадреналина (например, дулоксетин) и противосудорожных препаратов (прегабалин, габапентин). Больные с потерей сенсорной чувствительности должны ежедневно осматривать свои стопы, чтобы своевременно обнаруживать небольшие травмы и принимать меры против их прогрессирования и инфицирования, грозящих ампутацией.
Скрининг для выявления диабетической стопы
К определенным участкам каждой стопы прижимают эстезиометр, представляющий собой монофиламент 10 г, и нажимают на него, пока он не согнется. Этот тест позволяет обеспечить постоянное давление с воспроизводимой силой (обычно равной 10 г), что позволяет контролировать изменения чувствительности нервов стопы со временем. Тест проводят на обеих ногах, и записывают наличие ( + ) или отсутствие ( − ) ощущения на каждом участке.
Источник https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%83%D0%B3%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0/%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B0