История болезни Сахарный диабет: содержание, порядок ознакомления с документом пациентом
История болезни Сахарный диабет – это первый и главный медицинский документ, заполняющийся лечащим врачом при поступлении больного в клиническое отделение эндокринологии. Она может детально рассказать о том, что происходило с пациентом во время пребывания в стационаре (анализы, обследования, манипуляции, процедуры), а также является документальной базой для выставления счёт-фактуры страховой компании, и имеет юридическую силу для проведения разного рода экспертиз, в том числе и по поводу правильности поставленного диагноза, обоснованности и качества проведённого лечения.
Лечение сахарного диабета длительный, а при сахарном диабете 1 типа – пожизненный процесс. Обычно в стационар попадают «опытные» диабетики уже с установленным диагнозом, у которых возникла декомпенсация и/или резкое обострение одного или нескольких диабетических осложнений, или пациенты, находящиеся в состоянии диабетической предкомы или комы. Однако возможен вариант, когда человек получает направление в стационар если у него обнаруживается впервые выявленный сахарный диабет.
В практике педиатрии История болезни Сахарный диабет 1 типа – частое явление, поскольку родителям зачастую сложно правильно контролировать сахар в крови у больного диабетом ребёнка, малыши и подростки скрытно «балуют» себя сладостями, и в результате неизбежны декомпенсация, кетоацидоз и экстренная госпитализация.
Согласие на обследование и лечение
Больные диабетом второго и первого типа, также, как и пациенты с несахарным диабетом или родители диабетика-ребёнка, попав в стационар не должны удивляться тому, что лечащий врач начнёт общение не с оформления Истории болезни, выясняя паспортные, другие личные данные или расспрашивая о жалобах.
Первым делом больному надо будет дать письменное согласие на проведение обследований и выполнения лечения. Следует с пониманием подойти к этому вопросу, ведь без такого документа врач подвергает себя «юридическому риску» даже в случае великолепного и безупречного оказания медицинской помощи.
Если состояние пациента делает письменное волеизъявление невозможным, близкие родственники отсутствуют, а неоказание медицинской помощи грозит летальным исходом, то решение об оказании помощи без соответствующего документа принимает врачебный консилиум. Если же и это событие невозможно, тогда лечащий или дежурный врач принимает такое решение единолично, а после оказания неотложных манипуляций делает соответствующую запись в Истории болезни Сахарный диабет, и обязательно письменно уведомляет о таком решении вышестоящее начальство докладной запиской.
К сведению. Если больной или его законный представитель, или один из родителей больного несовершеннолетнего пациента, отказывается от подписи такого документа, то врач, после разъяснений о возможных последствиях, коротко заполнит основные пункты Истории болезни, где в произвольной форме будет описаны сам факт и причина отказа от получения медицинской помощи, с указанием даты и времени и за подписью самого пациента, родственника, родителя или другого лица, уполномоченного Законом РФ.
Образец Истории болезни: Сахарный диабет (эндокринология, педиатрия)
Не стоит удивляться и тому, что, казалось бы, документы, которые должны быть одинаковыми, например, История болезни при сахарном диабете 2 типа, в разных медицинских учреждениях будут выглядеть несколько по-разному. Дело в том, что единого закона, закрепляющего стандартный образец, не существует.
Таковые требования перечисляются в нормативных актах управлений здравоохранительных учреждений самого разного уровня. Тем не менее исторически сложилась некая стандартная форма, которая делает первичные медицинские документы История болезни приблизительно одинаковыми.
Заглавие
В заглавии документа указывается его название и краткая формулировка предположительного диагноза.
Вот несколько примеров:
- История болезни: Сахарный диабет 1 типа, тяжёлой степени тяжести, в стадии декомпенсации;
- История болезни: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, средней степени тяжести.
Неважно на кого (ребёнок, взрослые мужчина или женщина) заводится документ. При его заполнении будут соблюдаться единые правила, принятые в данном медицинском учреждении.
Забегая вперёд, также следует отметить:
- назначение лекарственных препаратов и средства лучше отображать в отдельном документе (вкладыше) – листе назначений, где необходимо чётко обосновать почему выписывается конкретное лекарство, длительность и кратность его приёма;
- назначение пяти и более лекарств требует подписи заведующего отделением эндокринологии (педиатрии);
- лист назначений является единственным местом в Истории болезни, где возможно написание латинских терминов, а остальные сведения, в том числе и диагноз вписываются исключительно на русском языке;
- в Истории болезни категорически запрещается применять сокращения и аббревиатуры, даже если они общеприняты и всем понятны;
- при описках или ошибках недопустимо пользоваться закрашивающими или стирающими средствами, они должны быть зачёркнуты одной тонкой линией, а рядом должна стоять приписка – «исправленному верить».
Внимание! Использование в Истории болезни латинских терминов (за исключением листа назначений лекарственных препаратов), сокращений и аббревиатур, может расцениваться пациентом, как способ сокрытия лечащим врачом информации о его истинном состоянии здоровья.
Паспортные и другие личные данные
В «шапке» Истории болезни указываются:
- сверху – полное название медицинского учреждения и отделения, принимающего больного;
- в середине или снизу – паспортные и другие личные данные поступающего: ФИО, пол, полное количество лет, дата рождения, место работы (учёбы) и профессия, место постоянного проживания, национальность, а при необходимости и расовая принадлежность, которая может оказать существенное влияние на составление стратегии и тактики лечения.
Обязательно вписывается причина поступления в стационар, и ставится не только полная дата, но и время этого события.
Жалобы, Анамнезы болезни и жизни пациента
Любая нормативная инструкция обязывает врача внимательно выслушать все жалобы, тщательно собрать и чётко описать анамнез как самого заболевания, так здоровья в течение всей жизни пациента. Больному или его родственнику следует вспомнить, и тем более не скрывать наличие других заболеваний, перенесённых травм или операций.
Следует также максимально искренне ответить на вопросы врача о выполнении врачебных рекомендаций, регулярности и корректности приёма назначенных лекарств, прохождении профилактического лечения в стационарах или санаторно-курортных учреждениях, наличии вредных привычек, реальном физическом образе жизни.
Обоснование предварительного диагноза
Этот пункт Истории болезни вписывается только после тщательного и объективного осмотра.
У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа отдельно описывается состояние таких органов и систем:
- общий осмотр – рост, вес, психоэмоциональное состояние, ясность сознания, походка, координация движений, кожи, слизистых, мускулатуры, суставов и лимфоузлов, уровень слуха и зрения;
- органы дыхания;
- сердечно-сосудистая система;
- пищеварительная система;
- мочевыделительная система;
- нервная система;
- состояние нижних конечностей.
После этого выставляется предварительный диагноз:
- Основной, например, Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, тяжёлой степени тяжести.
- Осложнения, например, диабетическая ангиопатия сосудов левой нижней конечности.
- Дополнительные, например, артериальная гипертензия (стадия IIА), ишемическая болезнь II степени, стенокардия напряжения, хронический пиелонефрит.
План обследований и его результаты, обоснование окончательного диагноза
После установки предварительного диагноза, для его уточнения, врач составляет поэтапный план выполнения анализов и инструментальных исследований, результаты которых переносятся в Историю болезни.
Затем следует детальное описание дифференциации диагноза Сахарный диабет с болезнью Иценко-Кушинга, почечным диабетом и несахарным диабетом. И только после этого врач очень детально обосновывает постановку окончательного диагноза.
На заметку. Перед собственно терапевтическим разделом Истории болезни, врачу рекомендовано расписать этиопатогенез конкретного основного диагноза.
Лечение и дневник наблюдения
По мере прохождения лечения назначение лекарственных препаратов вписывается в листе назначений, а в самой Истории болезни перечисляется:
- конкретно расписанные рекомендации по лечебному питанию, включая – расчёт необходимой калорийности, количество приёмов пищи в день, время приёма еды и объём от рекомендованной дневной нормы;
- физиотерапевтические процедуры;
- рекомендации по увеличению физической нагрузки.
Если в медицинском учреждении есть отдельное отделение ЛФК, то лечащий врач отправляет туда своего пациента. Заведующий отделением или методист лечебной физкультуры определяет больному конкретного инструктора, вместе с которым составляет индивидуальный план его занятий ЛФК. В отделении ЛФК ведётся отдельная документация, а перед выпиской пациента, составляется специальный лист-вкладыш, который подшивается в Историю болезни.
Раздел «Дневник наблюдения» ведётся врачом регулярно. Он заполняется, как правило, после обхода, 1 раз в 2-3 дня. Каждые 10-15 дней пишется промежуточный эпикриз, в котором описывается эффективность назначенного лечения и его коррекция.
Записи должны быть не формальными отписками, а как можно более детально отражать динамику состояния диабетика, включать описание изменений в лабораторных показателях контрольных анализов, обосновывать необходимость продления госпитализации или возможность выписки. Записываются не только действия врача, но и его мысли в отношении лечения больного.
Обратите внимание. Отдельно выделенными абзацами фиксируется обход и осмотр больного заведующим отделением. Такая процедура в первый раз должна произойти в течение трёх суток с момента поступления больного, а затем – с регулярностью один раз в неделю.
Эпикриз
История болезни Сахарный диабет заканчивается написанием эпикриза. Он может быть выписным, переводным или посмертным.
Эта часть документа должна включать в себя:
- краткое описание госпитализации, в том числе – диагноз, анализы и обследования, подтверждающие его, выполненное лечение с обязательным перечислением всех процедур, манипуляций и методик, а также лекарственных средств в точной дозировке, кратностью и длительностью приёма;
- чётко расписанные рекомендации по дальнейшему лечению – лекарства, способы контроля и методы коррекции глюкозы в крови, вид лечебной диеты и ограничений в питании, формы лечебной физкультуры и дозировка физической нагрузки.
Завершающий эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В некоторых случаях в конце документа может появится третья подпись – заместителя главного врача по профилю (эндокринология, педиатрия).
На заметку. Второй, заверенный печатью, экземпляр Истории болезни выдаётся на руки больному под роспись в специальной графе первого, оригинального документа.
Процедура ознакомления пациента со своей Историей болезни
Ввиду того, что оригинал документа История болезни имеет юридическую силу, и может быть использован в суде для привлечения врачей или медучреждения к криминальной или административной ответственности, доступ к нему ограничен, и предоставляется с соблюдением специальных правил и предосторожностей.
В случае необходимости повторного ознакомления с ним пациентом или его законным представителем, требуется соблюсти следующую процедуру:
- написать письменный запрос стандартизированной формы;
- заверить его подписью главного врача медучреждения;
- получить информацию о конкретном времени, дате и месте, где будет выполнена процедура (для этого в больницах обустраивается специальная комната и ведётся учетная документация посещения).
Перед тем, как оригинал Истрии болезни выдадут на руки для ознакомления, с него снимается бумажная копия, а посетитель даёт расписку о бережном отношении к документу. Полную информацию о порядке процедуры ознакомления с Историей болезни, хранящейся в архиве, можно найти в приказе МЗ РФ №425-н от 29.07.2016.
Источник https://drvdovin.ru/diabet/insulinoterapija/obshhie-svedenija/saharnyj-diabet-istoriya-bolezni-77