Бариатрическая хирургия
В США каждый год выполняется примерно 250 000 бариатрических операции. Разработка более безопасных лапароскопические подходов сделала эту операцию более популярной.
Показания к бариатрическим операциям
Чтобы претендовать на бариатрическую операцию, пациенты должны:
Иметь индекс массы тела (ИМТ) > 40 кг/м 2 или ИМТ > 35 кг/м 2 и серьезные осложнения (например, сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , гипертонию Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения 
, обструктивное апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как. Прочитайте дополнительные сведения , липидный профиль крови с высоким фактором риска Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что. Прочитайте дополнительные сведения 
)
располагать приемлемым риском на проведение операции,
быть хорошо информированным и мотивированным,
безуспешно попробовать все разумные нехирургические методы похудания и справиться со всеми осложнениями, вызванными ожирением,
Бариатрическая хирургия также должна рассматриваться для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, имеющих ИМТ от 30 до 34,9, у которых гликемия не поддается контролю, несмотря на оптимальный образ жизни и медикаментозную терапию (1 Справочные материалы по показаниям Бариатрия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса. В США каждый год выполняется примерно 250 000 бариатрических операции. Разработка более безопасных. Прочитайте дополнительные сведения ).
Неконтролируемое психическое расстройство, такое как большой депрессивный эпизод
Текущая наркотическая или алкогольная зависимость
Онкозаболевание, не находящееся в стадии ремиссии
Наличие прочих угрожающих жизни расстройств
Неспособность соблюдения рациона с минимальными пищевыми требованиями, в том числе пожизненного восполнения витаминов (при наличии показаний)
Справочные материалы по показаниям
1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al: Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures — 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis 16(2):175-247, 2020. doi: 10.1016/j.soard.2019.10.025
Виды бариатрических операций
Наиболее распространенные в США процедуры включают следующее:
Большинство процедур выполняются лапароскопически, что приводит к уменьшению боли и времени заживления, по сравнению с хирургическим вмешательством. Традиционно, бариатрическая хирургия классифицировалась как ограничительная и/или мальабсорбтивная, по отношению к предполагаемому механизму потери веса. Однако, потере веса обычно способствуют другие факторы; например, процедура ГШ по Ру (обычно классифицируется как мальабсорбтивная) и рукавная резекция желудка (традиционно классифицируется как ограничительная) приводят к метаболическим или гормональным изменениям, способствующим быстрому насыщению и потере веса, а также к другим гормональным изменениям (например, увеличение инсулино резистентности [инкретиновый эффект]), которое способствует формированию быстрой ремиссии диабета Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения .
После ОЖАР или рукавной резекции желудка уровни гастроинтестинальных гормонов, таких как глюкагон оподобный пептид-1 (ГПП-1) и пептид YY (PYY) повышаются, что, возможно, способствует появлению чувства насыщения, потере веса и ремиссии диабета. Увеличение инсулино резистентности происходит сразу после операции, перед значительной потерей веса, из чего можно заключить, что нейрогормональные факторы занимают важное место в ремиссии диабета. Изменения в кишечном микробиоме также могут способствовать изменениям веса после ГШ по Ру. Бариатрическая хирургия снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и рака.
Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру
Процедуру ГШ по Ру обычно проводят лапароскопическим методом. Небольшая часть проксимальной части желудка отделяется от остальной, создав желудочный мешочек объемом < 30 мл. Кроме того, пища идет в обход части желудка и тонкой кишке, где она обычно поглощается, уменьшая количество поглощаемой пищи и калорий. Мешок соединен с проксимальным отделом тонкой кишки, узкое отверстие между ними ограничивает скорость опорожнения желудка. Сегмент тонкой кишки, соединенный с обходной частью желудка, прикрепляется к дистальной части тонкой кишки. Такое расположение позволяет желчным кислотам и ферментам поджелудочной железы смешиваться с содержимым желудочно-кишечного тракта, приводя к ограничению мальабсорбции и недостаточности питания.
У многих пациентов, перенесших процедуру ГШ по Ру, употребление пищи с высоким содержанием жиров и сахара может вызвать демпинг-синдром; симптомы могут включать головокружение, потоотделение, тошноту, боли в животе и диарею. Демпинг-синдром может препятствовать употреблению таких продуктов по причине нежелательных последствий.
Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру
Рукавная резекция желудка
В прошлом рукавная резекция желудка проводилась только тогда, когда считалось, что проведение таких процедур, как ГШ по Ру и билиопанкреатическое шунтирование имеет слишком высокий риск (например, у пациентов с ИМТ > 60), но обычно перед проведением одной из этих процедур проводилась другая подобная процедура. Тем не менее, из-за того, что проведение рукавной резекции желудка вызывает существенную и устойчивую потерю веса, данная операция используется в США как радикальное лечение тяжелой степени ожирения. Часть желудка при этом удаляется, создавая канальцевый желудочный проток. Эта процедура не предполагает анатомических изменений в тонкой кишке.
Средняя потеря избыточного веса, как правило, более высокая, чем при проведении регулируемого бандажирования желудка. Несмотря на то, что рукавная резекция желудка традиционно классифицируется как ограничительная процедура, потеря веса, вероятно, также обусловлена нейрогормональными изменениями.
Наиболее серьезным осложнением является утечка желудочного сока на линии шва, на ее долю приходится от 1 до 3% осложнений.
Регулируемое бандажирование желудка
Применение регулируемого бандажирования желудка в США резко сократилось. Бандаж накладывают вокруг верхней части желудка, чтобы разделить желудок на две части: небольшой верхний мешок и более объемный нижний мешок. Как правило, бандаж регулируют от 4 до 6 раз путем введения физиологического раствора в зону через порт, размещенный подкожно. После введения физиологического раствора бандаж увеличивается в размерах, ограничивая при этом верхний мешок желудка. В результате мешок может вмещать значительно меньшее количество пищи, пациенты едят более медленно, и чувство насыщения наступает раньше. Эту процедуру обычно проводят лапароскопическим методом. Физиологический раствор можно удалить из бандажа в случае, если возникают осложнения, или наблюдается чрезмерно сильное давление бандажа.
Снижение веса с применением бандажа изменяется и связана с частотой последующего врачебного наблюдения; более частые контрольные проверки могут привести к большей потере веса. Хотя количество случаев послеоперационной заболеваемости и смертности для этого метода меньше, чем после проведения ГШ по Ру, вероятность появления долгосрочных осложнений, в том числе повторных операций, возможна примерно у 15% пациентов.
Регулируемое бандажирование желудка
Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки
Эта процедура составляет < 5% случаев проводимых в США бариатрических процедур.
Часть желудка удаляется, что вызывает ограничения. Оставшаяся часть опорожняется в двенадцатиперстную кишку. Двенадцатиперстную кишку анастомозируют с подвздошной кишкой, минуя большую часть тонкой кишки, в том числе сфинктер Одди (куда поступают желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы); это приводит к уменьшению всасывания пиши. Эта технически сложная процедура, но иногда ее можно выполнить при помощи лапароскопии.
Впоследствии часто развивается нарушение всасывания и недостаточность питания.
Вертикальная ленточная гастропластика
В наше время вертикальная ленточная гастропластика проводится нечасто по причине высокого риска появления осложнений и неудовлетворительной потери веса. Во время этой процедуры для разделения желудка на малый верхний мешочек и большой нижний мешочек применяют степлер. Вокруг места выхода верхнего мешочка в нижний закрепляется нерастягивающаяся пластиковая лента.
Справочные материалы по процедурам
1. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 357(8):753-61, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa066603
Предоперационное обследование при бариатрической операции
Предоперационная оценка состоит из
В максимально допустимой форме проведение диагностики и коррекции сопутствующих заболеваний
Оценка готовности и способности принимать участие в изменении образа жизни
Исключение имеющихся противопоказаний к оперативному вмешательству
Обсуждение послеоперационной диеты и оценка диетологом способности пациента вносить необходимые изменения в образ жизни
Выявление любого нежелательного психического расстройства и любых зависимостей, которые могут помешать хирургическому вмешательству, а также выявление и обсуждение потенциальных препятствий на пути к изменению образа жизни во время послеоперационного периода психологом или другим квалифицированным специалистом по психиатрической помощи.
Расширенное предоперационное обследование обычно не требуется, но может быть необходима предоперационная оценка на основании клинических данных и показателей на определенные заболевания (например, гипертония), а также с целью уменьшения возможных рисков.
Легочные заболевания: Пациентам с клиническим подозрением на риск обструктивного апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как. Прочитайте дополнительные сведения необходимо провести полисомнографию Обследование и при подтверждении диагноза назначить лечение с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Этот диагноз означает наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти. Курение Табак Употребление табака является большой проблемой индивидуального и общественного здоровья. Зависимость развивается быстро. Основными последствиями становятся преждевременная смерть и повышение. Прочитайте дополнительные сведения повышает риск легочных осложнений, развития язв и желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационный период. Курение должно быть прекращено по крайней мере за 6 недель, но предпочтительнее за 1 год до операции для минимизации периоперационных осложнений, а также на неопределенный срок после операции.
Сердечные заболевания: Предоперационная ЭКГ и другие неинвазивные кардиологические исследования рассматриваются, если индивидуальный риск оправдан, даже для бессимптомных пациентов, с целью выявления скрытых болезней коронарных артерий Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические. Прочитайте дополнительные сведения . Даже не смотря на то, что ожирение увеличивает риск легочной гипертензии Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может. Прочитайте дополнительные сведения , эхокардиографию обычно не проводят. Другие виды сердечного обследования обычно не применяют; они проводятся при наличии факторов риска ишемической болезни сердца, операционного риска и общего функционального состояния. Артериальное давление должно обязательно контролироваться перед проведением операции. В послеоперационный период возрастает риск развития острого повреждения почек Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения. Прочитайте дополнительные сведения ; поэтому в это время, при необходимости, следует с осторожностью принимать диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): пациентам с клинически значимыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта должна быть проведена предоперационная эндоскопия или визуализационные исследования ЖКТ. Чтобы уменьшить риск образования маргинальных язв, врачи могут выявлять и лечить инфекции, вызванные бактерией хеликобактер пилори Helicobacter pylori Инфекция Helicobacter pylori Helicobacter pylori – это широко распространенный возбудитель инфекции желудка, который вызывает такие патологии, как гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному и низкодифференцируемую. Прочитайте дополнительные сведения , хотя однозначные доказательства необходимости такого лечения до операции отсутствуют.
Болезни печени: Повышение уровня печеночных ферментов, особенно аланинаминотрансферазы (АЛТ), распространено среди претендентов на бариатрическую операцию и может указывать на жировую дистрофию печени Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения . Клинически значимые и постоянно повышенные ферменты печени необходимо оценивать, их не следует считать результатом жировой дистрофии печени Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой. Прочитайте дополнительные сведения , а наличие должно побуждать к выявлению других причин патологических уровней ферментов печени. Если во время бариатрической операции планируется профилактическая холецистэктомия (для уменьшения фактора риска желчнокаменной болезни Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает. Прочитайте дополнительные сведения ), может быть проведено УЗИ печени.
Нарушение метаболизма костной ткани: Пациенты с ожирением подвергаются риску развития дефицита витамина D Недостаточность витамина D и зависимость Недостаточное пребывание на солнце предрасполагает к дефициту витамина D. Дефицит нарушает минерализацию кости, вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых и, возможно, вносит свой. Прочитайте дополнительные сведения и риску нарушения метаболизма костной ткани, иногда с развитием вторичного гиперпаратиреоза. Пациентов необходимо обследовать и лечить от этих заболеваний до проведения операции, в основном по той причине, что для дооперационного периода часто характерен дефицит витамина D, а в послеоперационной период его усвоение протекает слабо.
Диабет: Поскольку плохо контролируемый диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения увеличивает риск нежелательных операционных последствий, перед операцией следует обязательно контролировать гликемический профиль пациента. Разумный целевой диапазон для HbA1c, соответствующий дооперационному уровню сахара в крови, с которым можно прогнозировать более короткий срок пребывания в стационаре и лучшие результаты бариатрических процедур, составляет 6,5–7,0%.
Питание: Пациенты с ожирением подвержены риску дефицита питательных веществ, который может усугубиться в послеоперационный период по причинам изменения пищевых предпочтений и переносимости тех или иных продуктов, изменений кислотности желудка, а также из-за уменьшения абсорбции питательных веществ из тонкой кишки. Рекомендуется регулярное измерение уровня витамина D, витамина B12, фолиевой кислоты и железа. Некоторым пациентам может также быть предписано измерение уровня других биогенных веществ, таких как тиамин (витамин B1).
Репродуктивное здоровье: женщины репродуктивного возраста должны быть проинформированы о том, что их фертильность может улучшиться после операции. Эти женщины должны быть проконсультированы о выборе контрацепции до и после бариатрических процедур и должны избегать беременности на протяжении 12-18 месяцев до и после операции. Пациентам, проходящим малабсорбционные процедуры, должны контролировать питание и каждый триместр проходить лабораторные обследования на предмет дефицита нутриентов.
Риски бариатрических операций
Степень послеоперационных рисков после бариатрической операции значительно ниже, если она проводится в аккредитованном центре.
Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC/%D0%B1%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F